Позвоночно-спинальная травма

При приложении осевой нагрузки на позвоночник  происходит его повреждение, пропорциональное по тяжести действующей силе и степени устойчивости позвоночника к сопротивлению силам компрессии. При этом происходит радиальный взрывной перелом, сопровождающийся уменьшением позвонка по высоте и увеличением его осевого диаметра. Вследствие осевого расширения происходит ретропульсия костного и мягкотканного детрита в позвоночный канал.

Существует много классификаций  переломов грудных и поясничных позвонков, как отдельных, так и включённых в общую классификацию повреждений позвоночника. Классификационные схемы основаны на морфологии поврежденного позвонка, механизме травмы или целостности колонн позвоночника. Практическое значение классификаций в конечном счёте состоит в том, чтобы не только дать в руки клиницисту метод оценки стабильности повреждённого позвоночника сразу после травмы, но и прогнозировать её возможный отдалённый результат.

Классификация F. Magerl и соавт. наиболее полно отражает морфологию повреждений грудных и поясничных сегментов, поскольку она универсальна для данного вида травм.

КЛАССИФИКАЦИЯ F. MAGERL И СОАВТ. (1994)

Тип А (компрессия).

• А 1. Вколоченный перелом.

• А 1.1. Импакция кортикальной пластинки.

• А 1.2. Клиновидный вколоченный  перелом.

• А 1.3. Коллапс позвонка.

• А 2. Перелом с раскалыванием.

• А 2.1. Сагиттальный.

• А 2.2. Фронтальный.

• А 2.3. Раздробленный.

• А 3. Взрывные переломы.

• А 3.1. Неполный.

• А 3.2. Взрывной с раскалыванием.

• А 3.3. Полный.

Тип В (дистракция).

• В 1. Связочный задний разрыв (флексионно-дистракционные повреждения).

• В 1.1. С поперечным разрывом диска.

• В 1.2. С переломом типа А тела позвонка.

• В 2. Задний костный разрыв (флексия-дистракция).

о- В 2.1. Поперечный перелом обеих  колонн позвоночника.

• В 2.2. С поперечным разрывом диска.

о- В 2.3. С переломом типа А тела позвонка.

• В 3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстензия).

• В 3.1. Гиперэкстензия-подвывих.

• В 3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз.

• В 3.3. Задний вывих.

Тип С (ротация).

• С 1. Повреждения типа А (компрессионные повреждения с ротацией).

• С 1.1. Ротационный клиновидный  перелом.

• С 1.2. Ротационный перелом с  расколом.

• С 1.3. Взрывной перелом с ротацией.

• С 2. Повреждения типа В с ротацией.

• С 2.1. Повреждения В1 с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией).

• С 2.2. Повреждения В2 с ротацией (флексионно-дистракционные повреждения с ротацией).

• С 2.3. Повреждения ВЗ с ротацией (гиперэкстензия —ротационные скручивающиеповреждения).

• С 3. Ротационные скручивающие повреждения.

• С 3.1. Перелом в виде поперечного  среза.

• С 3.2. Косой перелом.

Эта система составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей М.Е. Miller и соавт.

ДРУГИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

McCormack и соавт. создали классификацию,  основанную на системе балльной оценки по трём параметрам — степени раздробленности тела позвонка, степени смещения фрагментов тела позвонка в области перелома и степени исправления кифотической деформации. Чем более высокоэнергетичной травме подвергся позвоночник, тем больше разрушение тела и тем более выражено расхождение фрагментов тела позвонка в области перелома. Эта классификация позволяет количественно оценить степень разрушения передней и средней колонн позвоночника и может быть применена для предоперационного планирования. Пациенты с высоким суммарным баллом (более 6) имеют большой дефицит костной ткани передней и средней колонн, что сопровождается их несостоятельностью при несении нагрузки. При переломах с большой дисперсией фрагментов и наименьшим контактом между ними создаётся наиболее длинное плечо рычага нагрузки на педикулярные винты, что предопределяет возможную несостоятельность инструментария.

Эта классификация помогает хирургу  принять решение о необходимости вентрального оперативного вмешательства после проведённой задней стабилизации, основанное на предполагаемой несостоятельности передних отделов позвоночника и чрезмерной нагрузке на задний инструментарий, что может привести к перелому его элементов.

Классификация повреждений позвоночника с позиций морфологических изменений костных структур и повреждений спинного мозга и его корешков определяет подходы к травме позвоночника как с ортопедической, так и с нейрохирургической точки зрения.

A.R. Vaccaro и соавт. на основании  значительного клинического материала создали новую классификационную схему, названную ≪Классификация грудопоясничных повреждений и шкала оценки тяжести≫ (табл. 11-4-11-6). Она основана на трёх характеристиках:

•морфология повреждения;

•целостность заднего  связочного комплекса;

•неврологический  статус пациента.

Комплексная балльная оценка повреждения, рассчитанная по этим характеристикам, помогает распределить пациентов в группы оперативного и консервативного лечения. Кроме того, в группе кандидатов на оперативное лечение может быть определён наиболее целесообразный способ хирургического лечения.                                                                                                                              Таблица 11-4. Неврологический статус, A.R. Vaccaro и соавт.

Статус

Отсутствие неврологической симптоматики	0
Радикулопатия	2
Повреждение спинного мозга, conus medullaris с полным неврологическим дефицитом	2
Повреждение спинного мозга, conus medullaris с неполным неврологическим дефицитом	3
Повреждение корешков конского хвоста	3

Таблица 11-5. Целостность заднего остеолигаментозного комплекса, A.R. Vaccaro и соавт.

Ротационно-трансляционные повреждения

Баллы

 

Неповреждённый комплекс	0
Подозрение на повреждение комплекса	2
Повреждённый комплекс	3

Таблица 11-6. Морфология повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, A.R. Vacсаго и соавт.

Тип повреждений                     Баллы  

Компрессия	1
Компрессия (взрывной перелом)	1
Трансляция/ротация	3
Дистракция	4

Примечание. Сумма баллов до 3 —  показано консервативное лечение, от 4 до 5 баллов — относительное показание к оперативному лечению, свыше 5 баллов — показано оперативное лечение.

Новая классификация травм грудного и поясничного отделов позвоночника впервые количественно оценивает тяжесть возникших патологоанатомических изменений в связи со степенью нестабильности, обусловленной главным образом поражением заднего связочного комплекса и состоянием неврологического статуса пострадавшего. Такая комплексная количественная оценка степени тяжести каждого систематизируемого типа повреждения позвоночника должна помочь врачу определить клиническую тактику, выбрать оптимальный метод лечения. Вместе с тем, в новой классификации недостаточно учтены различные виды взрывных переломов тела позвонка, в частности с ретропульсией дорсального фрагмента в позвоночный канал, с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга; ничего не сказано о наличии повреждения средней колонны позвоночника при оценке нестабильности, о наличии сопутствующего системного остеопороза, сенильных переломах и некоторых других известных особенностях многообразных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. Насколько в этой классификации учтены разнообразные особенности травм грудного и поясничного отделов позвоночника, покажет клиническая практика. В настоящее время использование данной классификации следует соотносить с хорошо известными

классификациями АО, Magerl F. и соавт., ASIA [2002].

Стратегия консервативного  лечения больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника

Наибольшее количество переломов  грудного и грудопоясничного отделов позвоночника составляют компрессионные, стабильные взрывные переломы тел позвонков и изолированные повреждения задних структур, которые классифицируются как стабильные с незначительным риском возникновения неврологического дефицита. Сохранённые костные структуры и связки обычно предотвращают острую нестабильность, но потенциально угроза развития хронической нестабильности остаётся. Приблизительно в трети случаев компрессионные переломы крайне болезненны, их необходимо лечить длительным постельным режимом с адекватным обезболиванием. В дальнейшем пациенты эффективно могут лечиться с использованием стандартного корсета, обеспечивающего три точки фиксации, и ЛФК. У пожилых людей в случае болевого синдрома, продолжающегося более 5-6 нед, следует предполагать прогрессирование деформации и постоянной хронической боли. В этом случае целесообразно проведение вертебропластики, позволяющей избежать негативных последствий травмы позвоночника. Взрывные переломы, по определению F. Denis, — переломы тела позвонка, сопровождающиеся разрушением передней и средней колонн позвоночника, в том числе и задней части тела. Неврологически не осложнённые взрывные переломы без повреждения заднего остеолигаментозного комплекса считаются стабильными.

K.S. James и соавт. рекомендует для  пациентов со взрывными переломами  и неповреждённым задним отделом позвоночника консервативное лечение. Взрывные переломы грудных позвонков (Tr^-Th^) составляют от 5 до 10% от всех взрывных повреждений. Эти переломы более стабильные вследствие наличия рёберно-позвоночного связочного комплекса, а также фиксации рёберным каркасом. И в этих случаях применяют консервативное лечение, включающее постуральную коррекцию и ношение корсета.

Консервативное лечение взрывных переломов может быть проведено  пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие:

• менее 50% потери вентральной высоты тела;

• кифотическая деформация менее 20°;

• отсутствие признаков повреждения  заднего остеолигаментозного комплекса.                             Протокол лечения таких повреждений состоит в рекомендациях немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 нед с последующим переводом на иммобилизацию съёмным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в больнице и затраты на лечение. Консервативное лечение также можно использовать у неврологически не осложнённых пациентов со взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критически величин (по данным КТ, не более 30% на уровне Thn-Th12, не более 40% на уровне Ц, не более 50% на уровне Ц-Ц) в позвоночный канал в случаях отсутствия значительного кифоза или признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса. Данные КТ подтверждают спонтанное ремоделирование позвоночного канала путём резорбции костных фрагментов в позвоночном канале у пациентов без оперативного вмешательства. Однако в случае усугубления неврологического дефицита вследствие явной или

скрытой нестабильности целесообразно  обратиться к оперативному лечению.

Стратегия оперативного лечения  больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника                                                                                                                                   При оценке тяжести повреждения грудного или грудопоясничного перелома хирургу необходимо определить структурную целостность позвоночника и наличие влияния повреждения на неврологический статус пострадавшего на основании данных методов исследования. Трактовка полученных данных позволяет индивидуально определить показания к оперативному вмешательству, распределить их в группы относительных и абсолютных. Совершенно ясно, что переломовывихи позвоночника нестабильны, необходимость их оперативного лечения очевидна.

Для пациентов с неполным неврологическим  дефицитом показаны декомпрессия и стабилизация, поскольку они увеличивают потенциальные возможности неврологического восстановления. Кроме того, повреждения с небольшим кифозом, но выявленным повреждением задних структур, лечат оперативным методом. Общепринято, что флексионно-дистракционные повреждения также потенциально нестабильны. Разрушения заднего остеолигаментозного комплекса, проявляющиеся расширением межостистого промежутка и тяжёлой кифотической деформацией (более 30°), следует относить к нестабильным и требующим оперативного лечения.

Ряд пациентов без наличия очевидных  признаков нестабильного повреждения имеют так называемую скрытую нестабильность, проявляющуюся позднее болевым синдромом или прогрессирующим неврологическим дефицитом. Оперативное лечение проводят для достижения трёх целей:

• декомпрессии нервных структур для оптимизации условий максимального неврологического восстановления;

• коррекции посттравматической деформации;

• восстановления стабильности позвоночника путем формирования межтелового  сращения.

Оперативное вмешательство на позвоночнике должно обеспечивать первичную стабилизацию позвоночника и раннюю мобилизацию пациентов для предотвращения или уменьшения последствий длительного постельного режима — лёгочных расстройств, урологической инфекции, тромбоза глубоких вен и пролежней.

Корреляция между степенью кифоза в грудном и грудопоясничном  отделах и наличием неврологического дефицита не установлена. У неврологически не осложнённых пациентов с кифотической деформацией менее 15° и минимальным разрушением задних структур консервативное лечение вполне приемлемо. Однако явное усугубление деформации, указывающее на разрыв заднего связочного комплекса, часто становится потенциалом для возникновения хронической прогрессирующей нестабильности. В этих случаях следует рассматривать вариант