Позвоночно-спинальная травма

хирургического лечения.

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ФИКСАЦИИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО

ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Разрушение одной или нескольких структур может привести к неспособности позвоночника противостоять физиологическим нагрузкам. Показания к хирургической стабилизации после поражения определённых структур зависят от вклада этих структур в общую систему стабильности позвоночника. Хирург должен определить, может ли позвоночник функционировать как нагрузочно-несущая колонна, способен ли он нести как функциональную, так и стрессовую нагрузку. С появлением концепции F. Denis, с учётом анатомии трёх колонн позвоночника

стал возможен более точный анализ его стабильности. Зная, какая колонна повреждена, клиницист на основании комплексного обследования может легче определить методику, необходимую для восстановления позвоночника как несущей системы.

Биомеханические основы стабилизации позвоночника лежат в области  определения восстановления равновесного положения позвоночника как нагрузочно- несущей системы.

Основываясь на понятии моментальной оси вращения, представляемой точкой в пространстве, относительно которой вращается тело позвонка, объясняют биомеханические нарушения, возникающие в результате разрушених несущих колонн позвоночника.

Для моментальной оси вращения не обязательно находиться в каждой дискретной структуре позвонка, но она меняет положение, когда структура изменяет форму или структурная целостность позвонка нарушена. В нормальном интактном позвоночнике моментальная ось вращения определяет точку, вокруг которой действуют как центр гравитации, так и поясничные мышцы. По известной аналогии G.L. Lowery и соавт. сравнивали позвоночник с подъёмным краном. В вертикальном положении моменты, созданные силами гравитации и паравертебральной

мускулатурой, относительно постоянны  и находятся в положении равновесия. Повреждение передней колонны приводит к перемещению моментальной оси вращения кзади и книзу, что увеличивает плечо рычага гравитации. Для нейтрализации этих сил необходимо чрезмерное напряжение паравертебральной мускулатуры. При повреждении задней колонны происходит смещение моментальной оси вращения кпереди из-за отсутствия противодействия паравертебральной мускулатуры силе гравитации вследствие разрушения заднего остеолигаментозного стягивающего комплекса.

Одновременное повреждение ещё  и средней колонны существенно  усугубляет смещение моментальной оси вращения. Так, повреждение передней и средней колонн, характерное для взрывных переломов, резко смещает моментальную ось вращения кзади. Мышцы не могут сбалансировать рычаг, созданный силой гравитации, и равновесие нарушается. Новое местоположение моментальной оси вращения на этом примере отражает неспособность повреждённого позвоночника и паравертебральной мускулатуры сопротивляться длинному плечу момента гравитации. Это доказывает нестабильный характер повреждений двух колонн позвоночника.

Знание закономерностей патологических смещений моментальной оси вращения помогает с наибольшей эффективностью определить способы восстановления нормального её расположения и оптимально применить тот или иной способ стабилизации повреждённого позвоночника. Следует помнить, что сама стабилизация вносит изменения в расположение моментальной оси вращения в других сегментах. Поэтому чем меньше сегментов подвергается хирургической стабилизации, тем с меньшей вероятностью можно предположить влияние фиксации на смежные сегменты.

Таким образом, при повреждении  передней и средней колонн для  восстановления равновесной системы необходимо переносить кпереди смещённую дорсально моментальную ось вращения, уменьшая длину рычага гравитации. При повреждении задней позвоночной колонны с клинических и биомеханических позиций показано применение дорсального инструментария, так как моментальная ось вращения восстанавливает своё положение при искусственном восстановлении анатомической целостности заднего остеолигаментозного стягивающего

Комплекса.

Итак, при оперативном лечении  повреждённого позвоночника необходимо максимально полно восстанавливать повреждённые анатомические структуры, полностью исправлять посттравматическую деформацию, восстанавливая таким образом анатомическую ось сегмента, что позволит достичь сагиттального баланса туловища. Стабилизация в порочном положении, пусть даже очень надёжная, неизбежно приводит к компенсаторным изменениям положения моментальной оси вращения на повреждённом и нижележащих уровнях, к нарушению баланса сил гравитации и активной мускулатуры. Срыв такой компенсации становится причиной болевого синдрома, функциональной несостоятельности позвоночника.

ЗАДНЯЯ ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ

Показания к инструментальной фиксации возникают в результате нарушения биомеханики позвоночных двигательных сегментов и резко снижающейся способности их не только сбалансировать, но и нести гравитационную нагрузку. Среди современных способов задней внутренней фиксации грудного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника стабильно лидирующее место занимает транспедикулярная фиксация, предложенная в клинической практике Roy Camille в 1963 г. и впоследствии развитая W. Dick. Этот вид фиксации, обеспечивающий стабильность в трёх плоскостях, можно применять как самостоятельный способ оперативного лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, когда произошло разрушение костного и связочного аппарата задних структур. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длинной оси позвоночника в условиях транспедикулярной фиксации создаётся максимальное напряжение связочного аппарата сегментов позвоночника, включённых в зону фиксации. В случаях взрывных переломов позвонков, сопровождающихся смещением фрагментов в позвоночный канал, удаётся в большинстве случаев за счёт напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить величину этого смещения. Этот эффект назван лигаментотаксисом. Разрыв связочного аппарата средней колонны делает безуспешной эту манипуляцию. В таких случаях В.А. Akbarnia предлагает в условиях транспедикулярной фиксации проводить устранение смещённых в позвоночный канал фрагментов из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка и с формированием полости в задних отделах сломанного тела позвонка. W. Dick успешно использует для лечения свежих взрывных переломов грудопоясничных и поясничных позвонков транспедикулярную фиксацию с остеопластикой тела позвонка. При этом предварительно осуществляют расправление тела позвонка путём разгибания позвоночника, затем репонируют фрагменты тела через сформированный в корне дужки канал, в полость тела позвонка внедряют костную ткань в виде крошки или пасты. В случаях нестабильных травм позвоночника, сопровождающихся повреждением задних и передних колонн грудного и поясничного отделов, возникает необходимость в сочетании транспедикулярной фиксации с коррекцией и стабилизацией вентральной колонны. Последовательность выполнения дорсального и вентрального этапов определяют в каждом конкретном случае. Использование транспедикулярных винтов эффективно в случае правильного их введения и хороших прочностных характеристик костной ткани. Наибольшие трудности представляет введение винтов в корни дужек ввиду уменьшения их поперечного размера в позвонках выше середины грудного отдела. В таких случаях целесообразнее применение крючков. Как правило, крючки устанавливают за поперечные отростки, над ними и под корни дужек или полудужки позвонков, расположенных выше и ниже повреждённого уровня, причём фиксацию осуществляют с обеих сторон от остистых отростков. Возможна комбинация ламинарного и транспедикулярного инструментария.

ТЕХНИКА ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

Оперативное вмешательство проводят в положении больного лёжа на животе. Позвоночнику придают положение разгибания, позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую деформацию повреждённого сегмента. Осуществляют задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяжённость и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. Для определения точек входа транспедикулярных шурупов необходимо точное знание анатомии педикул (корней дужек) позвонков. Педикулы имеют форму коротких конических трубок с овальным поперечным сечением. Цель манипуляции — введение винтов через центр корней дужек, приблизительно параллельно верхнему краю дужки или с лёгким наклоном вниз. Винты должны сходиться к средней линии под углом до 20°, в зависимости от уровня расположения позвонка, чтобы не пенетрировать боковую стенку его тела. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения

положения шурупов можно использовать другие вспомогательные методы, в  том числе и прямую визуализацию внутренней нижней стенки корня дужки. Они осо бенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений

Грудной отдел позвоночника

Точка введения винта находится  ниже края вышележащего межпозвонкового  сустава, в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонён на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении. Поясничный отдел позвоночника

Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведённой тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5° на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L, к L5.

Крестец

Правильное расположение винтов в  крестце — сложная задача вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор чрезвычайно важен для получения желаемого результата. В целом точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава Ls-Sl f и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии  и направлены к переднему углу промонториума.

.Альтернативная возможность —  введение винтов более сагиттально  или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введённые параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца. Для достижения оптимального результата необходимо внимательно следить за плотностью кости во время введения винтов: субхондральный слой кости наиболее плотен, в то время как боковые массы крестца часто остеопоротичны и иногда содержат пустоты.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПОЛОЖЕНИЯ ВИНТОВ

Во всех случаях незаменимы предоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если есть хотя бы малейшее подозрение на особенности анатомического строения, необходимо выполнить КТ. Она даёт информацию о диаметре ножек и их направлении. Во время операции незаменим электронно-оптический преобразователь, точно определяющий локализацию и направление шурупов в необходимых проекциях. Прямая визуализация ножек дужек позвонков необходима при технических трудностях, связанных с доступом, анатомической вариабельностью

элементов позвонка. В поясничном отделе позвоночника нижнюю и нижнелатеральную поверхности ножки можно обнажить путём субпериостальной диссекции, начиная от основания

 поперечного отростка кпереди. Мягкие ткани с нервным корешком и кровеносными сосудами бережно отводят изогнутым диссектором. Малый изогнутый диссектор используют для пальпации латеральной стенки ножки. При необходимости возможна также пальпация нижней части медиальной стенки. Кроме того, идентификации ножки может помочь редко применяемая остеотомия основания поперечного отростка. В качестве альтернативы можно вскрыть

позвоночный канал и затем идентифицировать медиальную стенку ножки. На уровне крестца чрезвычайно полезно выделение нервного корешка S,, что позволяет осмотреть латеральную стенку канала Sr

ПОДГОТОВКА КАНАЛА ДЛЯ  ШУРУПОВ

После определения точки для  введения шурупа и направления ножек  в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасная методика — подготовка канала тонким шилом или маленькой кюреткой. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркёр с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно- оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. После введения винтов в подготовленные каналы осуществляют монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы. Методика требует определённого навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА  НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Хирургическое лечение повреждений  позвоночника при разрушении вентральной колонны связано с необходимостью доступов к его передним отделам. Наиболее применимые хирургические доступы указаны в табл. 11-7.

Таблица 11 - 7 . Виды хирургических доступов к грудному и поясничному отделам позвоночника

Выбор доступа и его размеры  зависят прежде всего от показаний  к оперативному вмешательству и задач, которые должны быть решены в процессе операции. В не меньшей мере на выбор доступа влияет и индивидуальный опыт хирурга. Показаниями к операциям на вентральных отделах позвоночника считают следующие.

• Неполный или полный неврологический  дефицит, обусловленный компрессией спинного мозга и его корешков фрагментами сломанного тела позвонка. В этих случаях показаны проведение открытой декомпрессии, коррекция деформации и стабилизация повреждённого сегмента.

• Изолированные повреждения вентральной  колонны, сопровождающиеся значительной посттравматической деформацией, критическими величинами смещения фрагментов в позвоночный канал и угрозой развития неврологического дефицита. При этом показано восстановление размеров позвоночного канала и резервных эпидуральных пространств путём закрытого ремоделирования канала с последующими коррекцией и стабилизацией.

• Повреждение всех позвоночных  колонн типа В и С по универсальной  классификации F. Magerl и соавт. как этап комбинированного вмешательства при оперативном лечении. Необходимость проведения переднего этапа трактуется стремлением достичь равновесия в зоне остеосинтеза позвоночника путём восстановления опорности вентральных отделов позвоночника.

• Ригидные посттравматические деформации как мобилизующий этап многоэтапных корригирующих вмешательств. С точки зрения оптимального сохранения подвижных анатомических структур позвоночных сегментов следует стремиться к осуществлению спондилодеза в пределах разрушенных частей.

Таким образом, выполнять моносегментарный вентральный спондилодез можно при разрушениях преимущественно краниальной или каудальной части тела позвонка. При невозможности выполнения операции в пределах одного сегмента в отсутствие опорности тела необходимо проводить блокирование двух и более сегментов по показаниям.