Исторически сложилось, что для
создания костного сращения между телами
позвонков большей частью употребляли
костные трансплантаты, которые в процессе
перестройки изменяли свою структуру
и прочность, после чего нередко возникали
миграция, рецидив деформации, ложные
суставы. Во избежание этих негативных
явлений в последнее два десятилетия,
помимо костной пластики межтелового
дефекта, используют различные виды фиксации,
один из которых совмещение пластики
дефекта с металлическим имплантатом,
установленным в межтеловом промежутке.
Такой вид фиксации позволяет достичь
первичной стабилизации позвоночника
непосредственно на операционном столе.
Костное сращение, наступающее в известные
сроки, происходит в условиях исправленной
деформации и стабильной фиксации металлическим
имплантатом.
Известны также вентральные
фиксаторы в виде пластин и
стержневых систем, представленных уже
несколькими поколениями конструкций.
Все эти имплантаты устанавливают на переднебоковую
поверхность позвоночника из соответствующих
уровню фиксации доступов. В то же время
при использовании этих конструкций всё
равно остаётся потребность в наличии
опорного костного ≪трансплантата-распорки≫. Зона безопасной фиксации имплантатов
на боковых поверхностях тел позвонков
строго определена ввиду близкого расположения
магистральных сосудов и спинномозговых
корешков, выходящих из межпозвонковых
отверстий.
Крепление систем к телам позвонков
осуществляют винтами, которые должны
проходит через кортикальные вентральные
пластинки с обеих сторон, что обеспечивает
наибольшую прочность осуществлённого
спондилосинтеза. Как указывают многие
авторы, использование стержневого вентрального
инструментария увеличивает устойчивость
к вертикальным нагрузкам не менее чем
дорсальный транспедикулярный инструментарий.
По их мнению, после вентральной декомпрессии
стабилизацию позвоночника можно осуществить
в один этап, не прибегая к дополнительной
дорсальной фиксации. Этот метод можно
использовать на протяжении от грудопоясничного
отдела позвоночника до уровня позвонка
Ц.
Необходимо отметить, что проведение
оперативных вмешательств на грудном
отделе позвоночника при использовании
эндоскопических технологий позволяет
значительно снизить травматичность выполняемых
операций, связанных с доступом.
Передний спондилодез Показания
к операции: раздробленные оскольчатые
компрессионные переломы тел шейных позвонков.
При отсутствии специальных показаний
к немедленному вмешательству проводят
операцию на 3-1-е сутки после повреждения.
Предоперационная подготовка заключается
в следующем. Производят скелетное вытяжение
за кости свода черепа. Пострадавшего
укладывают на жесткую постель со щитом.
Так как при этих повреждениях обычно
имеется осевая деформация позвоночника
под углом, открытым кпереди, вытяжение
за череп осуществляется в горизонтальной
плоскости. Проводят симптоматическое
медикаментозное лечение. Необходимы
уход за кишечником и мочевым пузырем,
профилактика пролежней. Обезболивание - эндотрахеальный
наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего
укладывают на операционный стол в положении
на спине. Скелетное вытяжение за кости
свода черепа. Под падплечья пострадавшего
подкладывают жесткую клеенчатую плоскую
подушку высотой 10-12 см. Тяга за кости свода
черепа осуществляется по оси, проходящей
несколько книзу от горизонтальной плоскости,
вследствие чего голова пострадавшего
оказывается несколько запрокинутой кзади,
а шея - в положении экстензии. Кроме того,
голова поворачивается несколько вправо
так, что подбородок оказывается обращенным
вправо под углом в 15-20°. Оперативный доступ.
Применяют поперечный по одной из шейных
складок или по передне-внутреннему краю
грудино-ключично-сосковой мышцы. Преимущество
следует отдать левостороннему доступу,
но может быть использован и правосторонний. Манипуляции на позвоночнике. После
обнажения области повреждения, прежде
чем приступить к манипуляциям на телах
позвонков, следует убедиться в точной
локализации повреждения.
При известном навыке тело поврежденного
позвонка определяют по наличию кровоизлияний
в окружающих паравертебральных образованиях,
цвету и характеру передней продольной
связки, которая в месте повреждения обычно
бывает более тусклой. Иногда в ней обнаруживаются
небольшие продольные разрывы и расслоения
волокон, она несколько утолщена, покрыта
тонким слоем фибрина. Может быть обнаружено
выстояние передней части сломанного
тела кпереди, снижение высоты его передних
отделов, сужение или полное исчезновение
смежных межпозвонковых дисков, перекрываемых
вентральными пластинками сломанного
тела и тел смежных позвонков. Наиболее
убедительные данные обнаруживаются при
отслоении передней продольной связки:
перелом вентральной замыкательной пластинки
тела, синюшное ее окрашивание, меньшая
плотность, выпадение масс пульпозных
ядер поврежденных смежных дисков. На
первых порах все же лучше даже при полной,
казалось бы, уверенности и точности локализации
поврежденного позвонка прибегнуть к
контрольной спондилографии с предварительной
маркировкой толстыми металлическими
спицами. Для этого после обнажения передних
отделов позвоночника в межпозвонковые
диски, расположенные выше и ниже предполагаемого
сломанного позвонка. вводят по одной
металлической спице и производят контрольную
боковую спондилограмму, на основании
которой и определяют правильность локализации
места повреждения.
Переднюю продольную связку рассекают
в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные
линии проходят через тела выше- и нижележащих
тел позвонков, а поперечная линия - ближе
к левой стороне тела позвонка. На эту,
казалось бы, незначительную техническую
деталь мы обращаем внимание потому, что
отслойка левого бортика рассеченной
передней продольной связки представляет
известные технические трудности. Рассеченную
переднюю продольную связку отслаивают
при помощи тонкого острого долота с передней
поверхности сломанного тела, смежных
межпозвонковых дисков, каудального отдела
вышележащего и краниального отдела нижележащего
тел позвонков. При свежих повреждениях,
как упоминалось выше, передняя продольная
связка окатывается пропитанной кровью.
Под связкой можно обнаружить кровяные
сгустки. Из сломанного тела выделяется
темная венозная кровь. Оно может быть
мягким и мнется под долотом. При помощи
костных ложек и долот удаляют отломки
сломанного тела позвонка, сгустки фибрина,
костный детрит и массы разорванных дисков.
Костные фрагменты, как правило, легко
удаляются даже пинцетом. Известные трудности
представляет удаление остатков поврежденных
дисков, особенно их фиброзных колец. Поврежденные
диски удаляют по возможности полностью, за исключенном задне-боковых отделов
их фиброзных колец. При удалении костных
фрагментов следует сохранять боковые
компактные, пластинки тел позвонков.
При помощи острого тонкого долота снимают
и удаляют замыкательные пластинки па
прилежащих телах смежных позвонков примерно
на 1/2 или 3/4 их передне-заднего диаметра.
При удалении замыкательных пластинок
необходимо сохранять их лимб, который
в виде небольшого козырька нависает над
телами. Сохранение лимба поможет удержать на
месте вставленный в дефект позвонка костный
трансплантат, не давая ему выскользнуть
кпереди.
В результате проведенных манипуляций
в месте поврежденного тела и прилежащих
межпозвонковых дисков образуется дефект
прямоугольной формы. Его верхней стенкой
является тело вышележащего позвонка,
у которого в результате удаления замыкательной
пластинки обнажена губчатая кость, нижней
стенкой - обнаженный спонгиозный слой
нижележащего позвонка, а задней - спонгиозный
слой задней части сломанного позвонка.
Таким образом, при частичном удалении
тела сломанного позвонка образуется
ложе, стенками которого является обнаженная
кровоточащая губчатая кость.
Для заполнения образованного костного
дефекта может быть использован как ауто-,
так и гомопластический костный трансплантат.
В образованный дефект тела позвонка вставляют
компактно-спонгиозный аутотрансплантат,
взятый в виде прямоугольника из гребня
крыла подвздошной кости. Вертикальный
размер трансплантата должен быть на 1,5-2
мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка.
Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата
должны представлять собой губчатую кость.
В момент введения трансплантата в дефект
шейному отделу позвоночника придают
несколько большую экстензию, благодаря
чему вертикальный размер дефекта несколько
увеличивается. После установки трансплантата
шейному отделу позвоночника придают
прежнее положение. Трансплантат прочно
удерживается в дефекте телами смежных
позвонков. Лоскут отслоенной передней
продольной связки укладывают на его место
и фиксируют тонкими капроновыми швами.
По ходу операции осуществляют тщательный
гемостаз. Обычно, как правило, незначительная
кровопотеря возникает только при манипуляциях
на телах позвонков; все же остальные этапы
оперативного вмешательства не сопровождаются
кровопотерей. Вводят антибиотики. Послойно
ушивают края раны. Накладывают асептическую
повязку. В процессе операции производят
своевременное и полноценное восполнение
кровопотери.
Все манипуляции па позвоночнике должны
быть мягкими и плавными. В противном случае
в послеоперационном периоде может возникнуть
восходящий отек спинного мозга. Каждые
8-10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие
края раны (особенно наружный), для восстановления
кровотока в сонной артерии и оттока венозной
крови из головного мозга по системе внутренней
яремной вены. Следует бережно относиться
к восходящим симпатическим волокнам.
При их сдавлении может возникнуть стойкий
симптом Горнера. Внимательно и бережно
следует отнестись к возвратному нерву,
чтобы предупредить паралич голосовой
связки. После восстановления спонтанного
дыхания производят экстубацию. Пострадавшего
переводят в послеоперационную палату
и укладывают на жесткую постель. Под область
шеи подкладывают мягко-эластический
валик. Осуществляют скелетное вытяжение
за кости свода черепа в горизонтальной
плоскости грузом 4-6 кг. Проводят симптоматическое
медикаментозное лечение, вводят антибиотики.
По показаниям применяют дегидратационную
терапию. В послеоперационной палате все должно
быть готово к экстренной интубации и
трахеостомии в случае возникновения
расстройств со стороны дыхания.
На 7-8-е сутки снимают швы и прекращают
скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную
гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При
отсутствии сопутствующих неврологических
расстройств или остаточных явлений повреждения
спинного мозга или его элементов трудоспособность
восстанавливается через 2-3 недели после
снятия гипсовой повязки. На контрольных
спондилограммах отмечается правильная
ось шейного отдела позвоночника и восстановление
анатомической формы его передних отделов,
передний костный блок IV-VI шейных позвонков. При наличии
грубых неврологических симптомов сдавления
передних отделов спинного мозга,
вызванных смещением в сторону позвоночного
капала заднего фрагмента тела сломанного
позвонка или наличием других симптомов,
указывающих на прогрессирующее сдавление
спинного мозга, и в процессе описанного
выше оперативного вмешательства может
быть осуществлена передняя декомпрессия позвоночного
канала с последующим полным замещением
тела позвонка. Для этого операцию
частичной резекции и частичного замещения
дополняют тем, что, помимо передних отделов
сломанного позвонка, дополнительно удаляют
его задние отделы. Если имеется многооскольчатый
перелом тела, то удаление его задних отделов
не представляет трудностей. Если же задний
фрагмент сломанного тела является единым
отломком, то удаление его следует производить
с известной осторожностью, чтобы не повредить
расположенный за задней продольной связкой
дуральный мешок. Наиболее ответственным
и трудным является удаление задней компактной
пластинки тела позвонка. При известном
навыке и осторожности эта манипуляция
осуществима, так как задняя поверхность тела позвонка имеет
непрочные связи с задней продольной связкой.
Известно, что передняя продольная связка
прочно фиксирована к передней поверхности
тел позвонков и в виде мостика перекидывается
через межнозвонковые диски. В отличие
от этого задняя продольная связка прочно
фиксирована к задней поверхности фиброзных
колец межпозвонковых дисков и довольно
непрочно связана с задней поверхностью
тел позвонков.
Значительного кровотечения из венозных
синусов тела позвонка, как правило, не
возникает, так как последние повреждены
в момент травмы и тромбированы.
Для восстановления опорности и стабильности
позвоночника операцию заканчивают полным
замещением тела позвонка. Технически
полное замещение тела позвонка производится
так же, как и частичное замещение тела.
Следует обратить внимание на то, чтобы передне-задний
диаметр трансплантата был на 2-3 мм меньше
передне-заднего диаметра удаленного
тела позвонка. При этом условии между
задней поверхностью трансплантата и
передней поверхностью дурального мешка
останется свободное резервное пространство.
Как и для частичного замещения тела позвонка,
для полного замещения тела шейного позвонка
можно использовать как ауто-, так и гомокость.
Однако предпочтение следует отдать аутотрансплантату.
Послеоперационный период проводят так
же, как и послеоперационный период после
операции частичного замещения тела шейного
позвонка.
Операции из переднебокового доступа Шейный
отдел позвоночника. Передний доступ
к телам позвонков позволяет полностью
удалить диск и тело (тела) позвонка, выполнить
переднюю декомпрессию спинного мозга
и передний спондилодез в шейном отделе
позвоночника. Показанием к операции
являются невправленные застарелые вывихи
позвонков и переломовывихи, компрессионные
и оскольчатые переломы в шейном отделе
(осложненные и неосложненные), разрывы
дисков, нестабильность позвоночника
после травмы либо дегенеративных процессов,
воспалительные заболевания тела и дисков,
опухоли тела, остеохондроз позвоночника
с образованием остеофитов, грыж диска.
Таким образом, передний доступ позволяет
выполнить радикальные декомпрессивно-стабилизирующие
операции на телах шейных позвонков. Операцию
выполняют под эндотрахеальным наркозом
в положении больного на спине, голова
повернута в сторону, противоположную
разрезу, под лопатки подкладывают валик
высотой до 10 см. Из-за возможности повреждения
возвратного нерва лучше пользоваться
левосторонним доступом. Чаще используется доступ по
Розанову. Разрезом по переднему краю
кивательной мышцы рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностую фасцию. Затем
вскрывают переднюю стенку влагалища
кивательной мышцы, мышцу оттягивают кнаружи.
Остро и тупо входят в пространство между
сосудисто-нервным пучком и срединными
образованиями шеи. После расслоения тонкого
слоя клетчатки, пересечения лопаточно-подъязычной
мышцы обнажают предпозвоночную фасцию
и рассекают её по оси — обнажается передняя
поверхность тел позвонков. В свежих случаях
в поврежденном сегменте отмечаются кровоизлияние,
расслоение передней продольной связки
(реже разрыв), снижение высоты диска, его
разрыв. Во всех сомнительных
случаях необходим рентгенологический
контроль с маркировкой дисков иглой.
Выкраивают П-образный лоскут в области
поврежденного сегмента, включающий диск
и по 1/2 тел выше- и нижележащего позвонков.
С помощью специальных фрез, тонких долот
удаляют поврежденный диск, замыкательные
пластинки смежных позвонков до задней
продольной связки, чтобы полностью устранить
сдавление спинного мозга. Вывих устраняют
с помощью тракции по оси с последующим
переразгибанием. В образовавшийся дефект
вводят аутотрансплантат, взятый из крыла
подвздошной кости больного. Размер трансплантата
должен быть на 3—4 мм больше размера дефекта
между позвонками. Трансплантат фиксируют
трансоссально лавсановыми швами к выше-
и нижележащим позвонкам. Ушивают лоскут
передней продольной связки. Рану послойно
ушивают наглухо. Послеоперационная фиксация
воротником Шанца, в последующем — ортопедическими
корсетами или гипсовой повязкой .
Грудной и поясничный отделы
позвоночника.
Из переднее-бокового доступа возможно
осуществление стабилизирующих операций
при неосложненных переломах позвонков.
При смещении костных фрагментов в сторону
позвоночного канала выполняют декомпрессивно-стабилизирующие
операции. Показания к переднему спондилодезу при неосложненных
переломах грудных и поясничных позвонков:
а) раздробленные, «взрывные» переломы
тел позвонков; б) вертикальные переломы
тел позвонков; в) компрессионные клиновидные
переломы III степени тяжести; г) оскольчатые
переломы со смещением задневерхнего
фрагмента; д) застарелые переломы с выраженным
болевым синдромом, не поддающиеся консервативному
лечению; е) увеличение кифотической деформации
после консервативного лечения; ж) нестабильность
поврежденного сегмента позвоночника
после консервативного лечения с болевым
синдромом. Переднее
сдавление спинного мозга. Наиболее
распространенным методом при оперативном
лечении осложненных нестабильных компрессионных переломов
с развитием типичного переднего сдавления
спинного мозга (клином Урбана) является
выполнение передней декомпрессии спинного
мозга и переднего расклинивающего корпородеза
ауто- или аллотрансплантатами. Преимуществом
передней декомпрессии спинного мозга
является то, что доступ осуществляется
через компремированное тело позвонка.
Это позволяет исключить дополнительную
травматизацию спинного мозга хирургическим
инструментарием во время оперативного
вмешательства. Одномоментное выполнение
переднего расклинивающегося корпородеза
приводит к восстановлению правильных
анатомических взаимоотношений поврежденного
сегмента позвоночника. Основные переднебоковые
доступы к телам грудных и поясничных
позвонков. Доступ к телам
первых двух грудных позвонков лучше
осуществлять спереди, как и к нижнешейному
отделу позвоночника. При необходимости
декомпрессии спинного мозга на уровне
ThI—ThIII указанный доступ расширяют за
счет продольного рассечения рукоятки
грудины или вычленением ключицы. Отслаивают
фасцию и максимально разводят края раны;
сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи.
Увеличение операционного поля за счет
рассечения грудины позволяет манипулировать
на телах ThI—ThIII. При отведении сосудов
и разведении раны возможно повреждение
верхнего купола плевры, который идет
от грудино-ключичного сочленения косо
вниз к средней линии соединения рукоятки
с телом грудины. Доступ к телам
ThIV—ThVII. Для выделения переднебоковой
поверхности IV—VII грудных позвонков используют
правосторонний переднебоковой чресплевральный
доступ по межреберью соответствующего
поврежденного позвонка. Особенностью
данного доступа является то, что с целью
получения удобного для манипулирования
на телах обзора поврежденного сегмента
(ширина и глубина раны, угол операционного
действия) следует резецировать ребро,
расположенное выше поврежденного тела
позвонка, остеотомировать нижележащее
ребро, а также отсечь мышцы, прикрепляющиеся
к углу лопатки (широчайшая мышца спины,
частично большая и малая ромбовидные
мышцы). Отведя угол лопатки к средней
линии и кверху, максимально ранорасширителем
разведя края раны, получают возможность
выделить переднебоковые поверхности
от I до VII позвонка. При повреждении двух
и более тел позвонков, чтобы расширить
операционный доступ, следует поднадкостнично
остеотомировать у шейки нижерасположенное
ребро. Для выделения переднебоковой поверхности
тел рассекают плевру на уровне поврежденного
сегмента, тупо отслаивают ее кнутри и
кнаружи, выделяют и перевязывают (можно
коагулировать) сегментарные сосуды. Переднюю
продольную связку Н-образно рассекают
и отслаивают от тела позвонка. Следует
помнить, что на переднебоковой поверхности
тел расположена выступающая полуокружностью дуга непарной вены. Чтобы избежать
ее повреждения, необходимо предварительно
перевязать и пересечь межреберные вены
в зоне повреждения тел позвонков, что
позволяет отвести непарную вену к средней
линии без непосредственной ее перевязки.
При оскольчатых переломах со сдавлением
вены осколками, частичном ее повреждении
целесообразно перед манипуляцией на
телах позвонков предварительно перевязывать
вену выше и ниже повреждения. Доступы к
телам средних и нижних грудных позвонков.
Производят разрез по межреберью на один
сегмент выше поврежденного позвонка.
По линии кожного разреза рассекают поверхностную
фасцию, широчайшую и нижнюю зубчатую
мышцы спины. По средней линии разрез доходит
до длинной мышцы спины. Рассекают межреберные
мышцы (при необходимости можно резецировать
ребро). При максимальном разведении краев
раны становится доступной переднебоковая
поверхность поврежденного позвонка и
смежных с ним тел. При переломах XII грудного
позвонка и необходимости передней декомпрессии
спинного мозга разрез проводят по десятому
межреберью. Для увеличения операционного
поля и доступа к телу XII грудного и I поясничного
позвонков дополнительно пересекают внутригрудную
фасцию и латеральные ножки диафрагмы
— обнажается заднебоковая и переднебоковая
поверхности нижних грудных и I поясничного
позвонков. Доступ к ThXII—LI.
При переломах тела I поясничного позвонка,
необходимости передней декомпрессии
спинного мозга важен доступ, обеспечивающий
возможность манипуляций на переднебоковой
поверхности как минимум XII грудного и
первых двух поясничных позвонков. Это
достигается использованием чресплеврально-чрездиафрагмального
забрюшинного доступа к телам позвонков.
Разрез производят по ходу десятого межреберья
справа и далее косо вниз до прямой мышцы
живота. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную
фасцию, волокна широчайшей мышцы спины
и межреберные мышцы, затем мышцы живота
(наружная косая, внутренняя косая, поперечная).
Влажным тупфером отслаивают брюшину
от боковой стенки живота, большой поясничной
мышцы, затем от диафрагмы, отступя 4—5
см от XII ребра. Отслаивая брюшину и освобождая
подвздошную область и часть диафрагмы,
делают возможным отведение купола печени,
надпочечника и почки, мочеточника вне
полости операционного воздействия, исключается
возможность их повреждения. Затем рассекают
внутригрудную фасцию с париетальной
плеврой по ходу межреберного промежутка
от верхнего края XI ребра. Косо вниз рассекают
диафрагму до латеральной ее ножки. Края
диафрагмы берут на «держалки» и ранорасширителем
максимально разводят края раны. На уровне
нижнегрудных позвонков продольно рассекают
медиастинальную плевру, расслаивают
подвздошную мышцу, выделяют и перевязывают
сегментарные сосуды. Н-образно рассекают
переднюю продольную связку и поднадкостнично
отделяют кнутри вместе с прилегающими
тканями — становится доступной переднебоковая
поверхность тел нижних грудных и верхних
поясничных позвонков. Переднебоковой
доступ к телам LII—SI. При переломах тела
II поясничного позвонка показан реберно-параректальный
забрюшинный доступ по Соутвику—Робинзону
. Послойно рассекают мягкие ткани по ходу
XII ребра, затем мышцы живота параллельно
и отступя 2—3 см от крыла подвздошной
кости. Резецируют ребро, отслаивают брюшину
внутрь, освобождая подвздошную область
вверх до диафрагмы и ее латеральной ножки.
Разрез в верхнем отделе живота не следует проводить
по наружному краю влагалища прямой мышцы
живота, так как возможно повреждение
брюшины из-за ее интимного спаяния с фасцией.
На уровне верхних поясничных позвонков брюшная аорта
располагается по передней поверхности
тел позвонков несколько слева, вена занимает правую переднебоковую
поверхность, но располагается несколько
кпереди от тел. Поэтому отслойку передней
продольной связки следует выполнять в стороны вместе с ножками
диафрагмы и мышцами. Таким образом,
исключается контакт с магистральными
сосудами данной области и опасность их
повреждений. При повреждении тел I и II
поясничного позвонков предпочтение следует
отдавать правостороннему доступу. При повреждении
тел нижних поясничных позвонков чаще
всего используется левосторонний реберно-паховый доступ по Чаклину . Производят послойный
разрез мягких тканей начиная от края
реберной дуги и до проекции лонного сочленения.
Отслаивают тупо брюшину от боковой и
задней стенок живота, затем отводят кнутри
— обнажается подвздошная область. В рану
выступают подвздошно-поясничная мышца,
которая покрывает боковую поверхность
тел позвонков, аорта, место бифуркации
аорты и подвздошные артерия и вены. На
уровне переднебоковой поверхности тел
IV—V поясничных позвонков хорошо видна
полая вена. Для обнажения переднебоковой
поверхности тел следует выделить, перевязать
и пересечь поясничные сосуды в зоне поврежденного
сегмента. При необходимости манипуляций
на V позвонке необходимо перевязать венозную ветвь на уровне
I крестцового позвонка, так как при
попытке смещения подвздошной вены может
произойти разрыв ствола вены с последующим
обильным, трудно останавливаемым кровотечением.
Этот доступ был предложен В. Д. Чаклиным
в 1931 г. для радикальной операции на телах
позвонков по поводу спондилолистеза
. Обнажив переднюю поверхность позвонков,
долотом иссекают клин из Lv и крестца,
захватывая тонкую костную пластинку
нижней поверхности тела Lv, полностью
диск и верхнюю поверхность крестца. Полученный
дефект заполняют трансплантатом, взятым
из большеберцовой кости. Учитывая особенности
расположения сосудов на уровне LIV—SII,
И. М. Митбрейт предложил правосторонний доступ для переднего
спондилодеза. Преимуществом этого
доступа является то, что нижняя полая
вена в поясничном отделе смещена вправо
и соединение общих подвздошных вен происходит
не на середине тела LIV, a правее, тем самым
становится более свободный подход к области
LV—SII. Крестцовые вены расположены либо
посередине диска, либо левее. Подвздошные
сплетения расположены также влево от
средней линии. Все это облегчает подход
к телам LV—SII. Этим же доступом можно пользоваться
при опухолевом, воспалительном поражении
LV—SII. Возможен и чрезбрюшинный доступ
к телам LV—SII по Мюллеру. Недостатками
этого доступа являются контакт с кишечником,
частое развитие в послеоперационном
периоде динамической непроходимости,
возможное развитие воспалительных, спаечных
процессов. Этот доступ не нашел среди
отечественных ортопедов широкого признания.
В ряде случаев происходит перелом нижнегрудных
и поясничных позвонков на различных уровнях.
Чаще наблюдается перелом ThIX— ThXI в сочетании
с переломом LIII—LV. Для одномоментной манипуляции
на грудных и поясничных позвонках используется
чрес- плеврально-чрездиафрагмальный
внебрюшинный доступ. Разрез выполняют
по межреберью соответственно перелому
грудного позвонка (обычно десятое межреберье).
На уровне верхнего края ребра разрез
мягких тканей направляется вниз параллельно
крылу подвздошной кости до лона. Обнажив
переднебоковую поверхность тел позвонков,
можно манипулировать на различных отделах
позвоночника от ThVIII до LIV.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ
ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А
Переломы на фоне остеопороза представляют
собой огромную медицинскую и социально-экономическую
проблему. Только в США насчитывают ежегодно
более 1,5 млн переломов костей на фоне
остеопороза, из них 700 000 —переломы позвонков.
Существует стойкая взаимосвязь таких
переломов с возрастом пациентов. Частота
остеопороза у женщин увеличивается на
15% в возрастной группе 50- 59 лет и более
чем на 70% —в группе старше 80 лет. Компрессионные
переломы на фоне приёма глюкокортикоидов
—наиболее частое проявление вторичного
остеопороза. Более чем у 50% пациентов,
принимающих глюкокортикоиды, встречают
компрессионные переломы. Риск перелома
дозозависим; как правило, он возрастает
в течение первого месяца гормональной
терапии и сохраняется повышенным в течение
всего курса.
Клиническая картина и
диагностика
Большинство переломов позвонков
на фоне остеопороза происходит спонтанно
(46%) или после минимальной травмы (36%), но
правильный диагноз при первом визите
к врачу устанавливают лишь в 43% случаев.
Чаще компрессионный перелом на фоне остеопороза
манифестирует острой болью в спине. Осложнения
перелома тела позвонка на фоне остеопороза
включают длительную боль в области перелома,
развитие кифотической деформации, уменьшение
роста. Компрессионные переломы на фоне
остеопороза могут значительно ухудшить
качество жизни.
Диагностические мероприятия связаны
прежде всего со стандартной спондилогра-
фией в двух проекциях. Для определения
характера перелома, как правило, необходима
КТ, для определения выраженности остеопороза
—денситометрия. Наиболее полно отражает
основные характеристики переломов позвонков
на фоне остеопороза классификация Magerl
и соавт. В ней подробно представлены типы
переломов тел позвонков в зависимости
от наступивших морфологических изменений
по нарастанию их тяжести —типы Al, A2 и
A3 Лечение
Традиционно консервативное лечение
переломов остеопоротичных позвонков
включало постельный режим, анальгетики,
использование корсета, приём остео- тропных
препаратов. Однако такая терапия не приносит
желаемых результатов в случаях тяжёлых
переломов и, кроме того, приводит к вторичным
осложнениям в виде усугубления остеопороза,
к появлению прогрессирующих кифотических
деформаций, пневмонии, тромбозу глубоких
вен голеней.
В настоящее время для лечения
повреждений позвонков, возникших
на фоне остеопороза, применяют и хирургические
методы, требующие дифференциального
подхода. К ним относят цементную вертебропластику
и кифопластику.
Вертебропластика
Вертебропластика впервые была
выполнена в 1984 г. Н. Deramond. Это минимально
инвазивная процедура заключается в чрескожном
или открытом введе нии костного цемента
(полиметилметакрилата) в повреждённое
тело позвонка В течение нескольких десятилетий
Рис. 11-39. Классификация переломов позвонков на
фоне остеопороза: А1 —компрессионный
перелом; А2 —компрессионный перелом
с раскалыванием; A3 —взрывной перелом.
вертебропластику использовали как
открытое хирургическое вмешательство,
при котором костный цемент вводили с
целью укрепления тел позвонков перед
установкой стабилизирующих систем. Множество
ретро- и проспективных исследований,
посвященных введению костного цемента
в тело позвонка, указывает на значительный
регресс болевой симптоматики приблизительно
в 90% случаев при компрессионных переломах
на фоне остеопороза.
В настоящее время факторами
уменьшения, а порой и полного
купирования болевого синдрома считают
термический, химический и механический.
С биомеханической точки зрения обоснованность
этих операций связана прежде всего с
восстановлением анатомической формы
позвонка и в какой-то мере с уменьшением
кифотической деформации. Механический
фактор —основная причина, обусловливающая
уменьшение боли за счёт стабилизации
и укрепления тела позвонка, предотвращения
микроподвижности в области перелома
и тем самым уменьшения ирритации нервных
окончаний.
Показаниями к проведению вертебропластики и кифопластики
при повреждениях позвоночника считают
компрессионные переломы тел позвонков
на фоне остеопороза, сопровождающиеся
болевым синдромом, когда величина снижения
высоты тела позвонка не превышает 70%.
Противопоказания
•Любые проявления локального (остеомиелит,
эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис)
инфекционного процесса.
•Коагулопатия (тромбоцитов менее
100 000, протромбиновое время в 3 раза
выше верхней границы нормы, частичное
тромбопластиновое время превышает нормальные
показатели в 1,5 раза).
•Компрессия спинного мозга с развитием
вторичной миелопатии.
•Аллергическая непереносимость
составляющих полиметилметакрилата.
•Радикулопатию и деструкцию задней
стенки тела позвонка не считают абсолютными
противопоказаниями к выполнению перкутанной
вертебропластики и кифопластики, хотя
риск осложнений значительно увеличивается.
В такой ситуации пациента следует предупредить
о возможных негативных последствиях.
Техника выполнения вертебропластики
Стандартные исследования перед проведением
перкутанной вертебропластики —осмотр,
включающий подробное неврологическое
обследование, рентгенографическое исследование
позвоночника в двух проекциях. Желательны
КТ с ЗБ-реконструкцией и МРТ (для исключения
компрессии структур спинного мозга и/или
корешков), общеклинические анализы и
развёрнутая коагулограмма. Предоперационное
введение антибиотиков обязательно. Наиболее
часто используют цефазолин по 1 г внутривенно
или внутримышечно. Как альтернатива,
возможно использование пероральных антибиотиков
(например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза
в день).