Псориатическая болезнь

Псориатическая болезнь

План работы:

Псориаз- это

Псориатическая болезнь

Псориаз - распространенный хронический дерматоз, популяционная  частота которого, поданным различных  авторов, составляет от 1 до 5% . В последние годы отмечены рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, атипичных, инвалидизирующих, резистентных к проводимой терапии форм заболевания. Болезнь значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы .

Псориаз - хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное, мультифакторное  заболевание с ярко выраженными  кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное  нарушение кератинизации, вызванное  гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки  кера-тиноцитов, возникающее под  влиянием эндогенных и экзогенных факторов . Основным патологическим изменением кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий транзиторный характер и сопровождающийся нарушением их дифференцировки. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками (Т-лимфо-циты, нейтрофилы) .

На основании анализа  многочисленных исследований, посвященных  изучению этиологии и патогенеза псориаза, можно выделить ряд концепций  его развития: инфекционно-иммунологическую, генетическую, обменную, нейроэндокринную . Бактериальная и вирусная инфекции способны сенсибилизировать организм через систему Т-супрессо-ров и оказывать воздействие на базальную мембрану дермы, завершаясь активизацией синтеза циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и приводя к развитию гиперпролиферации клеток эпидермиса . Обнаружена корреляционная связь между площадью поражения кожных покровов, активностью патологического процесса и уровнем клеток в проли-ферате .

В последние десятилетия  установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, становятся ведущими механизмами в развитии псориаза. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как  системную болезнь, проявляющуюся  в виде иммунозависимого дерматоза . Т- и В-звенья иммунитета выполняют важную роль в процессе поддержания адаптации и саморегуляции организма . Наибольшее значение в развитии псориаза отводится изменениям в Т-клеточной системе, преобладают реакции Т-хелперов 1 типа, в кро-ви снижается иммунорегуляторный индекс [11]. Выявлена связь с увеличением количества Т^лимфо-цитов (в основном Т-хелперов) в пораженных участках кожи при их значительном дефиците в периферической крови, повышением уровня фибронектина в плазме крови, продукцией антител к фиброблас-там кожи [7, 10, 11,36]. В зависимости от активности патологического процесса меняется соотношение хелперов (Сй4) и супрессоров (Сй8). Так, Сй4-лим-фоциты доминируют в инфильтрате хронических стационарных очагов поражения. На поздних этапах эволюции поражения кожи отмечается избирательная аккумуляция Сй8-лимфоцитов. Развивая концепцию о клеточно-опосредованном механизме патогенеза псориаза, некоторые авторы приходят к заключению, что приток активированных Т-хелперов и увеличение показателя Сй4/С08 в коже больных псориазом могут провоцировать гиперпролиферацию эпидермиса, благодаря стимулирующим факторам, вырабатываемым клетками инфильтрата и активированными кератиноцитами [9,17].

В регуляции взаимовлияний  иммунокомпетентных клеток существенное значение имеют медиаторы иммунного  ответа - цитокины. Цитокины вырабатываются различными клетками (лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами) и обладают широким  спектром биологической активности. В основе нарушений иммунного  статуса лежат интерлейкинзависимые иммунодефициты [28]. Интерлейкины (ИЛ) в  результате повышенной экспрессии мембранных рецепторов могут быть триггерным фактором, инициирующим пролиферацию кератиноцитов [23].

Имеются данные, что количество биологически активного ИЛ-1 снижается  в коже, пораженной псориазом. В то же время в псориатических кератино-цитах  наблюдается более высокий уровень  рецепторов к ИЛ-1, чем в неизмененной коже. Какой из этих биохимических  параметров играет ведущую роль в  патогенезе псориаза, пока неясно, так  как не изучена функциональная активность ИЛ-1-рецепторной системы [35]. При  псориазе в пораженной коже повышен  уровень ИЛ-6, который является митогеном  для ^-лимфоцитов и кератиноцитов [35].

В сложном взаимодействии кератиноцитов и им-муноцитов  при псориазе участвуют ИЛ-8, фактор некроза опухоли- а (ФНО-б). Основным эффектом ИЛ-8 является индукция инфильтрации эпидермиса полиморфно-ядерными лейкоцитами. Вместе с тем, увеличение концентрации ИЛ-8 при псориазе не является специфичным, так как его уровень повышен  также и при других воспалительных дерматозах [28]. Современные исследователи  подчеркивают ключевую роль ФНО-б в  развитии псориаза [15]. Связьэто-го цитокина с развитием псориаза отмечалась давно, но впервые была подтверждена ех^уап^Ьив в 2000 году, когда исследователи  отметили значительное

улучшение клинической картины  псориаза у больной, которой с  целью лечения болезни Крона  была сделана инъекция инфликсимаба (препарата, содержащего моноклональные антитела к ФНО-а) [15].

Таким образом, в последние  годы накоплен достаточный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе, выявлена взаимосвязь изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи, однако механизмы иммунных нарушений при данной патологии  до конца не изучены, что подтверждается противоречивыми сведениями об эффективности  иммуномодулирующих препаратов при  псориазе; в разных исследованиях  показана эффективность как стимуляторов, так и ингибиторов клеточного иммунитета [5,15].

Не вызывает сомнений роль генетической предрасположенности  в развитии псориаза. Предполагается полигенный тип наследования. Различают  два типа псориаза. Псориаз первого  типа определенно связан с системой антигенов Н1_А. В ряде работ описано  увеличение при псориазе частоты  встречаемости В13, В17, А1, \М6, В37, SW6, DW11, DWR7, что подтверждает связь между  псориазом и различными белками  системы Н_А. Первым типом псориаза страдают до 65% больных, заболевание  чаще всего манифестирует в возрасте 20-25 лет. Псориаз второго типа не связан с системой Н_А и возникает  в среднем и пожилом возрасте [1]. . В реализации генотипических нарушений  немаловажную роль играют разрешающие  факторы: повышение транскрипционной активности ряда протоонкогенов, воздействие  бактериальных антигенов, стресс, алкогольная и никотиновая сенсибилизация, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция, травмы и чрезмерная инсоляция.

Эндокринная концепция развития псориаза основана на клинических наблюдениях, в которых выявлена связь возникновения  и обострения псориаза с функциональным состоянием половых желез. Этот дерматоз часто ассоциирован с менструальным  циклом, лактацией [18]. Многими исследователями  было обнаружено снижение или повышение  функции щитовидной железы у больных  псориазом. У большинства длительно  болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания. Однако выявить непосредственную роль какой-либо эндокринной железы или продуцируемого ею гормона в развитии псориаза не представляется возможным, подобные расстройства эндокринной функции наблюдаются  при других заболеваниях и носят  универсальный характер [18].

Сведения о роли нарушений  разных видов метаболизма при  псориазе противоречивы [18,37]. Основной обмен у пациентов с псориазом  замедлен. Нередко выявляются значительные нарушения азотистого обмена. Одним  из проявлений изменений азотистого метаболизма при псориазе может  быть ги-перурикемия, обусловленная  гиперпродукцией иммунных комплексов вследствие ускоренного метаболизма  пуринов в активно пролиферирующих  клетках кожи. Нарушение белкового  обмена сопровождается диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, возрастанием альфа, бета- и гамма-глобулинов и, соответственно, понижением альбумино-глобулинового  коэффициента [37].

У больных псориазом обнаружены нарушения липидного обмена, проявляющиеся  гиперхолестери-немией и гиперлипидемией [18]. Так, Е.С. Фортинс-кая и соавт.(1995) выявили повышенный уровень свободного холестерина в псориатических бляшках, коррелирующий с тяжестью течения  кожного процесса [30]. Аналогичные  изменения наблюдались и во внешне не измененных участках кожи. Важную роль в развитии псориаза играет повышение  активности перекисного окисления  липидов [14].

Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные  возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 - снижено  в крови. Аналогичные измененные соотношения наблюдаются между  содержаниями меди, цинка и железа [18].

Нередко при псориазе наблюдаются  функциональные нарушения нервной  системы; важнейшими пусковыми механизмами  возникновения и обострения псориаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение [18].

В настоящее время сформировалось представление о «псориатической  болезни», которая, в свою очередь, протекает  с рядом особенностей, характерных  для системных болезней соединительной ткани [4,38].

Установлено, что псориаз  сопровождается прогрессирующей дезорганизацией  соединительной ткани, сочетающейся с  системным пролиферативно-деструктивным  васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании [16]. В патологический процесс  при псориазе могут быть вовлечены  нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная  система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [4,12,20,24]. Отмечено, что у больных экссудативным  и пустулезным псориазом наблюдается  выраженная соматическая отягощенность [24].

Артропатия при псориазе, по данным различных авторов, встречается  в 0,9-25%, в среднем 5-10%. Артралгии встречаются  еще чаще, причем, если при локальном(вульгарном) псориазе артрит диагностируется в 6-7% случаев, то при пустулезном - в 32%. При уже выявленном псориатическом артрите в 73,2% встречаются пустулезный  или рупиоидный псориаз, псориатическая эритродермия [4].

В развитии псориатического  артрита принимают участие многие факторы: генетические, иммунологические и внешне-средовые. Патогенетической его основой становится активация  клеточного иммунитета у лиц с  врожденной предрасположенностью к  дерматозу. Значение иммунных нарушений  находит свое отображение в гиперпродукции циркулирующих иммунных комплексов, содержащих 1дА, поликлональной гаммапатии [48].

Клинические проявления псориатического  артрита и его течение чрезвычайно  многообразны: от моно- или олигоартрита до генерализованного поражения  суставов и позвоночника с яркой  висцеральной симптоматикой. Нередко  в дебюте заболевание протекает  с выраженным экссудативным компонентом  в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением, что  приводит к стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного  аппарата в течение первых двух лет. У 40-57% паицен-тов наблюдаются эрозивный  артрит и полиартикуляр-

ный характер поражения (артрит 5 суставов и более). Все это приводит к существенному снижению качества жизни и ранней инвалидизации [2,48].

Выделяют следующие основные варианты псориатического суставного синдрома: дистальный, моно-олигоартритический, полиартритический, остеолити-ческий и спондилоартритический. При остеолитичес-ком  варианте псориатического артрита  наблюдаются различные варианты костной резорбции - внутрисуставной  или акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Костная резорбция  нередко приводит к обезображивающему, «мутилирующему» артриту. Спондилоартритический  вариант характеризуется развитием  сакроилеита Ш-Мстадий и анкилозирующего  спон-дилоартрита с функциональной недостаточностью позвоночника [2]. Помимо основных вариантов суставного синдрома, выделяют особые варианты псориатического  артрита, к которым относятся  синдром SAPHO, изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо-пахидермопериостит, спонди-лодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит [41].

При псориатическом артрите  наблюдаются тесная взаимосвязь  и взаимообусловленность кожного  и суставного синдромов [2]. У большинства  пациентов на всем протяжении болезни  удается проследить отчетливый параллелизм  между степенью поражения опорно-двигательного  аппарата, системной симптоматикой, активностью воспалительного процесса, с одной стороны, и морфологическим  вариантом псориаза, его распространенностью  и стадией развития, с другой [2,20].

Выраженный полиморфизм  характерен не только для суставного синдрома. Чрезвычайно многообразно и течение псориатического артрита. Выделяют тяжелое, среднетяжелое и  легкое течение. Характер течения устанавливается  на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания, выраженности деструктивного процесса в суставах, на -личия анкилозирующего  спондилоартрита, функциональной способности  суставов и позвоночника, выраженности системных проявлений. При высокой  активности процесса развивается поражение глаз в виде подострого конъюнктивита, ирита, иридоциклита, эписклерита, увеита, склероза хрусталика [2].

Возможно возникновение  псориатических бляшек на слизистой  оболочке уретры, мочевого пузыря с  развитием небактериальных уретритов, циститов, простатитов. Протеинурию, микрогематурию и повышение уровня креатинина в  крови при дерматозе рассматривают  как проявления псориатического  нефрита. Изменения в клубочковом  и канальцевом аппаратах почек  характеризуются утолщением базальных  мембран, склерозом, гиалинозом, лимфоцитарно-плазматической инфильтрацией. При длительно существующем псориазе возможно развитие амило-идоза  почек [2,22,24].

Уже на ранних этапах развития псориатического процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы - тахи-и  брадикардия, приглушенность тонов, систолический  шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации  желудочнов [4]. Показано, что сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются  миокардиодистрофией, миокар-диофиброзом, неревматическим миокардитом, пороками митрального клапана без нарушения  систем-

ного кровообращения [4]. При  электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, признаки мерцательной аритмии, гипертрофии  желудочков, гипоксии миокарда. У больных  псориазом нередко отмечаются ухудшение  венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями  липидного обмена и ранним развитием  атеросклеротического процесса [34]. Установлена  зависимость между изменениями  в сердечно-сосудистой системе и  тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением кровотока  через расширенные кровеносные  сосуды кожи [34].