Рубцовые изменения и инородные тела глотки

Инородные тела попадают в глотку при дыхании или при  глотании и представляют собой бесчисленно  разнообразные предметы. Исходы пребывания инородного тела в глотке различны: оно может быть откашляно, выброшено с выдохом, выплюнуто, свободно лежать в глотке, не травмируя слизистую, продвинуться далее и стать инородным телом гортани, трахеи и бронхов, пищевода, наконец, травмировать слизистую и выйти в мягкие ткани чаще всего миндалины, грушевидные синусы, корень языка.

Мелкие колющие инородные  тела, например тонкие рыбные кости, часто вонзаются в небные миндалины, бывают видны при фарингоскопии и обычно без труда удаляются корнцангом. Труднее бывает при удалении инородных тел из гортаноглотки при помощи непрямой ларингоскопии и гортанных щипцов, а если это не удается, то и прямой ларингоскопии. Если инородное тело при этом ранящее, то возникает эмфизема и отёк превертебрального клетчаточного пространства, затем может развиться такое тяжелое осложнение как медиастинит. Кроме того, в результате отёка возникает нависание задней стенки глотки, затрудняются осмотр гортаноглотки и манипуляции в этой области. Как правило, вышеописанные инородные тела глотки благополучно удаляются, не приводят не приводят к смертельным исходам от острой асфиксии как инородные тела гортани. Исключение составляют крупные инородные тела, застревающие при акте глотания в ротоглотке, поскольку не могут соскользнуть в пищевод с надгортанника, закрывающего в это время вход в гортань. Если такое инородное тело больной не сможет отхаркнуть при сильном выдохе или рвотном движении, может наступить потеря сознания и смерть [5].

Инородные тела глотки относятся к категории повреждающих факторов, поскольку результатом их действия на стенку глотки могут быть ссадины, проколы слизистой оболочки и поражения более глубоких слоев глотки. Их классифицируют по характеру возникновения (экзогенные, эндогенные), по локализации (носоглотка, ротоглотка, гортаноглотка), по условиям происхождения (по неосторожности, преднамеренные, случайные) [1].

Течение заболевания во многом определяется характером инородного тела. Наиболее опасны инородные тела органического происхождения, поскольку они могут в течение длительного времени находиться дыхательных путях и при этом увеличиваться в размерах (из-за набухания) или, подвергаясь разложению, разрушаться, проникать в бронхи, становиться причиной развития аспирационнои пневмонии или ателектаза легкого. Инородные тела гортани опасны для жизни ребенка. Небольшие инородные тела могут и не грозить тяжелыми осложнениями [2].

Глотка является основным барьером на пути инородного тела, препятствующим их проникновению в дыхательные и пищепроводные пути. Этому способствуют ряд анатомических условий и рефлексов, которые лежат на пути инородного тела. Основным механизмом защиты от инородного тела является рефлекторный спазм глоточных жомов, возникающий в ответ на ощущение постороннего тела в ротоглотке или гортаноглотке. Бытовые инородные тела чаще всего локализуются в задней стенке ротоглотки, в боковых валиках, в щелях между небными дужками, в надгортанных ямках, язычной миндалине и грушевидных синусах. Чаще всего это мелкие косточки и предметы, попавшие в полость рта вместе с пищей или преднамеренно удерживаемые губами (гвозди, шпильки, шурупы и т. п.). Нередко инородным телом становится съемный зубной протез, дислоцируемый во время сна. Внедрившиеся острые мелкие инородные тела причиняют значительное беспокойство, поскольку при глотании, разговоре и даже при дыхательных движениях они вызывают боль и нередко спазмы глоточной мускулатуры, лишая больного не только нормального пероралыюго питания, но и сна. Инородные тела ротоглотки обычно хорошо визуализируются и легко удаляются. Хуже обстоит дело с тонкими рыбьими косточками, которые выявляются значительно хуже. Также плохо визуализируются инородные тела гортанной части глотки и гортаноглотки, особенно в области грушевидных синусов, между корнем языка и надгортанником, в области черпаловидных складок. Боли при инородных телах глотки особенно выражены при пустом глотке. Они могут иррадиировать в ухо, гортань, вызывать першение и кашель. На месте внедрения инородного тела в окружающих его тканях может развиться воспалительная реакция, иногда перитонзиллярный абсцесс, а при глубоком внедрении — заглоточный абсцесс. Локализация инородного тела в носоглотке — явление редкое. Эти инородные тела происходят по разным причинам: во время экстракции зуба или при манипуляциях в полости носа, или во время выброса инородного тела из гортанной части глотки резким кашлевым толчком. Чаще инородные тела носоглотки наблюдаются при параличах мягкого неба.

Наибольшую опасность  представляют инородные тела гортанной части глотки. Они причиняют настолько сильные боли, что акт глотания становится невозможным. А поскольку при инородных телах глотки возникает обильное слюнотечение, то невозможность из-за болей проглатывать слюну вызывает выделение ее из полости рта через губы, которые мацерируются и воспаляются. Объемные инородные тела гортаноглотки оказывают давление на гортань, вызывая нарушение внешнего дыхания. Особенно опасны эластичные инородные тела, например мясные, которые плотно обтурируют гортаноглотку в результате спазма ее нижних констрикторов, не оставляя ни малейшей щели (что обычно свойственно твердым телам) для прохождения воздуха. Существуют многочисленные примеры гибели людей именно от мясных инородных тел гортаноглотки.

Особую категорию инородных тел глотки составляют живые объекты (аскариды, пиявки). Первые (эндогенные) попадают ретроградным путем из кишечника, вторые — при питье воды из пруда.

Диагноз устанавливают  на основании анамнеза, эндоскопической  картины и (при наличии указаний на рентгеноконтрастное инородное тело) рентгенологического исследования. При низко расположенном инородном теле прибегают к прямой гипофарингоскопии, особенно если инородное тело расположено позади перстневидного хряща. Если инородное тело обнаружить не удается, то ориентируются по локальной воспалительной реакции: гиперемия, отек, ссадина. При безрезультатных поисках инородного тела назначают противоотечное лечение, анальгетики и седативные средства, а также антибиотики. Инородное тело перед тем, как проникнуть далее в пищевод (желудок), причиняет повреждение слизистой оболочки глотки, которое и вызывает болевые ощущения, но интенсивность этих ощущений не столь выражена, как при наличии инородного тела, и глотательные движения осуществляются более свободно без наружного слюнотечения. При жалобах на ощущение дискомфорта и боли в загрудинной области следует заподозрить инородное тело пищевода и принять соответствующие меры.

Основной метод лечения  при инородном теле гортани - инструментальное удаление инородного тела. По показаниям делают трахеотомию [4].

В.И. Воячека выделяет следующие варианты локализации инородных тел и возможные действия при них.

Вариант 1. Инородное тело труднодоступно, но не представляет непосредственной опасности для больного. Удаление такого инородного тела может быть отсрочено и произведено специалистом в соответствующих условиях.

Вариант 2. Инородное тело труднодоступно и представляет для больного определенную опасность, но не для жизни. Удаление такого инородного тела показано в кратчайшие сроки в специализированном отделении.

Вариант 3. Инородное тело легкодоступно и не представляет для больного непосредственной опасности. Такое инородное тело может быть удалено ЛОР-специалистом в поликлинике или стационаре без особой спешки, но в течение ближайших часов.

Вариант 4. Инородное тело легкодоступно и представляет для больного определенную опасность, но не для жизни. Такое инородное тело может быть удалено ЛОР-специалистом в поликлинике или стационаре без особой спешки, но в течение ближайших часов [3].

Если инородное тело представляет непосредственную угрозу для жизни (обтурационная асфиксия), то попытки его удаление производят на месте происшествия до прибытия специальной бригады скорой помощи присутствующими пальцевым способом. Для этого пострадавшего кладут на живот и заводят по боковой стенке полости рта в гортаноглотку два пальца, обходят ими инородное тело со стороны боковой стенки, заводят за него пальцы и выгребают его в полость рта. После удаления инородного тела при необходимости прибегают к реанимационным мероприятиям.

При огнестрельных инородных телах шеи и глотки нередко прибегают к нестандартным доступам к этим телам. Ю.К.Янов и Л.Н.Глазников  указывают, что в ряде случаев целесообразнее (безопаснее и доступнее) осуществлять подход к инородным телам через контралатеральный разрез. Так, например, ранящий объект, проникший в шею в заднепереднем направлении на уровне слизистой оболочки позади грудиноключично-соецевидной мышцы, относится, по классификации В.И. Воячека, к труднодоступным инородным телам, Его извлечение наружным доступом таит в себе опасность повреждения лицевого и других нервов. После соответствующего рентгеновского обследования и установления положения инородного тела его можно удалить через полость рта.

Для удаления огнестрельных инородных тел, проникших через боковую поверхность шеи, обычно используют раневой канал, одновременно производя хирургическую обработку раны. В некоторых случаях для обнаружения металлического инородного тела в ране используют специальный хирургический металлоискатель или производят его поиск при помощи ультразвукового сканирования. При наличии указанных огнестрельных инородных тел в гортанной части глотки и невозможности использования раневого канала прибегают к одному из видов поперечной фаринготомии.

Доступные визуальному  контролю инородные тела удаляют при помощи носового корнцанга или щипцов Брюнингса. Камни миндалин удаляют методом тонзиллэктомии. Наибольшие трудности встречаются при удалении инородного тела из гортанной части глотки. После аппликационной анестезии и введения атропина для уменьшения саливации под визуальным контролем с применением гортанного зеркала инородные тела удаляют гортанными щипцами. При труднодоступных инородных телах, располагающихся в грушевидных синусах или в ретроларингеальном пространстве, применяется прямая ларингоскопия, которую следует проводить осторожно при достаточно глубокой местной анестезии для предотвращения спазма гортани. Вклинившиеся в гортанной части глотки зубные протезы, особенно при возникшем в этой области отеке, и при невозможности удаления их естественным путем их удаляют посредством одного из способов фаринготомии. В зависимости от локализации инородного тела применяют поперечную подъязычную или надъязычную, или поперечно-боковую фаринготомию.

Наиболее малотравматичной и обеспечивающей широкий доступ к гортанной части глотки, по нашему мнению, является поперечная подподъязычная фаринготомия (впервые в России произведена в 1889 г. Н.В.Склифософским).

Одновременно назначают  антибиотики широкого спектра действия и противоотечные и седативные средства. При необходимости более широкого доступа к гортаноглотке щитовидный хрящ оттягивают книзу, расширяют рану крючками и вытягивают надгортанник, прошитый нитью. При невозможности проведения операции под местной инфильтрационной анестезией производят трахеотомию и операцию проводят под интратрахсальным наркозом. При ранении гортаноглотки с повреждением гортани трахеостому сохраняют до окончательного излечения больного и нормализации дыхания через естественные пути.

Удаление ИТ из носоглотки необходимо производить осторожно  при надежной фиксации его удаляющим инструментом для предотвращения его случайного попадания в нижние отделы глотки, гортань и пищевод. При этом дугообразные щипцы вводят в носоглотку под контролем II пальца другой кисти, а больной находится на спине со свешенной кзади головой [1].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Глотка в анатомическом  и функциональном отношении представляет собой орган первостепенной важности. В анатомическом отношении она граничит с крупными магистральными сосудами. В функциональном отношении глотка является пищепроводным и воздухопроводным органом, обеспечивающим две важнейшие функции — питательную и дыхательную. Повреждения этого органа в подавляющем большинстве случаев приводят к серьезным, порой фатальным последствиям, требующим экстренной специализированной медицинской в помощи.

Рубцовые стенозы глотки, которые приводят к прогрессирующим  ее стенозам, могут встречаться на всех трех ее уровнях. Стенозы верхнего отдела глотки (носоглотки) обусловлены в большинстве своем рубцовым сращением мягкого неба и задней стенки глотки. Причиной стеноза или облитерации среднего отдела глотки (ротоглотки) являются сращения свободных краев небных дужек или мягкого неба с корнем языка. Стенозы нижнего отдела глотки (гортаноглотки) обусловлены возникновением фиброзных спаек, которые простираются от падгортанника или корня языка к задней стенке глотки. Эволюция рубцовых стенозов глотки отличается медленным прогрессированием степени стеноза, само лечение — длительное, трудное и нередко с не вполне удовлетворительными результатами, обусловленными склонностью к послеоперационным рецидивам рубцовых стенозов глотки.

Глотка является основным барьером на пути инородного тела, препятствующим их проникновению в дыхательные и пищепроводные пути. Наибольшую опасность представляют инородные тела гортанной части глотки. Они причиняют настолько сильные боли, что акт глотания становится невозможным. Основной метод лечения при инородном теле гортани - инструментальное удаление инородного тела. По показаниям делают трахеотомию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Бабияк В.И. Клиническая отоларингология. – Л.: Медицина, 1975.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
3. Воячек В.И. Военная отоларингология.  – М., 1946.
4. Зайцев С.М. Лечение уха, горла и носа. – Мн.: Книжный Дом, 2008.
5. Оториноларингология. /Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. – СПб: ЭЛБИ, 2000.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. – М.: Медицина, 2001.