Сестринский уход при пиелонефритах

генерализация инфекции;

бактериемия;

сепсис;

полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);

присутствие атипичной флоры;

неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе беталактамных.

Клиническая эффективность карбапенемов составляет 98-100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или E. Coli

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие про- тивомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаше для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят

нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

8-оксихинолины (нитроксолин);

налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

комбинированные противомикробные препараты (котримоксазол).

Существенное влияние на противомикробную активность некоторых препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН<5,5) отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налиликсовой кислоты, в щелочной среде - у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эритромицин, клиндамицин).

Тактика лечения

Обычно лечение пиелонефрита (после того, как исключены нарушения пассажа мочи) начинают до результатов бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения её чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная терапия). В эмпирическом подходе определяющими являются локализация, характер (острый или хронический) и выраженность инфекционного процесса. После получения результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Для лечения тяжёлого и осложнённого пиелонефрита необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентерального введения антибиотиков. После нормализации температуры тела (в течение 3-5 дней) возможно продолжение лечения с использованием антибактериальных препаратов для приёма внутрь (ступенчатая терапия). Вне зависимости от функционального состояния почек первую дозу препаратов (дозу насыщения) вводят полностью, в дальнейшем её корректируют с учётом функции почек.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (Приложение №1).

Длительность лечения антибиотиками при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 - 21 день. После окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании инфекционного агента назначают повторный курс лечения антибиотиками с учётом чувствительности к ним возбудителя. Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение пиелонефрита у отдельных групп пациентов

üУ беременных с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В последующем переходят на пероральный приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при угрозе выкидыша), амоксициллин+ клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в III триместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

Длительность терапии должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее - внутрь), а при необходимости и более длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

üУ больных пожилого возраста частота возникновения ИМП, в том числе старческого пиелонефрита, значительно возрастает из-за осложняющих факторов:

гиперплазии простаты у мужчин;

снижения уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы.

Антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии с риском лекарственных осложнений.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Ранние (48-72 ч)

Положительная клиническая динамика:

снижение лихорадки;

уменьшение проявлений интоксикации;

улучшение общего самочувствия;

нормализация функционального состояния почек;

стерильность мочи через 3-4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая динамика:

отсутствие рецидивов лихорадки;

отсутствие ознобов в течение 2 нед. после окончания антибактериальной терапии;

отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1-3 мес.)

Отсутствие повторных ИМП в течение 12 нед. после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика рецидивов и повторных инфекций

Диета при хроническом пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется лишь при наличии артериальной гипертензии и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости - 1,5- 2 л ежедневно. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары.

Антибактериальное лечение (Приложение А); (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины). Курс должен быть не менее 10 дней.

Обязательный анализ мочи в середине - конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению пиелонефрита

Гигиенические мероприятия с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев пиелонефрита.

Наблюдение нефролога, периодические анализы мочи и измерение артериального давления.

В теоретической части курсовой работы мы ознакомились с сущностью заболевания мочевыделительной системы, а именно с пиелонефритом, с причинами ее возникновения, классификациями ,этапами и особенностями патогенеза, патоморфолигией а также клиническими проявлениями, профилактикой и лечением. Разработаны этапы диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов мочевыделительной системы, а также особенности ухода за больными с пилонефритом.

 

Раздел 2. Практическая часть

 

.1 Опросник для  выявления факторов риска заболевания  у пациентов

 

. Применение лекарственных  препаратов: сульфаниламиды, цитостатики  и др.

. Количество беременностей (для женщин), исход, течение

. Возможные травмы, переохлаждения

. Оперативные/инструментальные  вмешательства на органах мочеполовой  системы

. Заболевания, передающиеся  половым путем

. Нарушение обменных процессов

. В семье может, кто  то болел заболеваниями мочевыделительной  системы, в частности пиелонефритом

 

2.2 Сестринский  уход за больным пиелонефритом

 

контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;

наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

выявление признаков осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

информирование о способах профилактики обострения пиелонефрита;

раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).. Подготовка пациентов к дополнительным методам исследования.

 

.3 Лабораторные  исследования

 

Взятие мочи на общий анализ

Цель: Изучение состава мочи

Показания: Как правило, проводится всем пациентам, поступившим на стационарное лечение.

Оснащение: Чистая сухая банка из прозрачного стекла с прикрепленным к ней направлением в клиническую лабораторию; горшок с этикеткой.

Техника выполнения:

)Накануне вечером предупреждают  пациента о предстоящем исследовании. Объясняют, что завтра утром с 6.00 до 7.00 после тщательного туалета  половых органов ему необходимо  помочиться в горшок и перелить  примерно 200 мл мочи в банку. Банку  с мочой он должен оставить  в определенном месте.

)Утром медицинская сестра  должна проконтролировать, собрана  ли моча, и отправить ее в  лабораторию.

)При поступлении результата  из лаборатории его подклеивают  в историю болезни на определенное  место.

Примечание: Если пациент находится на постельном режиме, то необходимо подготовить два судна. Сначала медицинской сестре следует подмыть пациента и, подставив чистое сухое судно, попросить в него помочиться. Затем она переливает мочу в банку и отправляет в лабораторию. Для лучшей организации работы нужно привлечь санитарку.

Измерение суточного диуреза

Цель: Изучение водного обмена в организме.

Показания: Нарушение процессов кровообращения и мочевыделения.

Оснащение: Банка объемом З л е этикеткой; горшок с этикеткой; мерная колба; листок учета выпитой жидкости.

Техника выполнения:

)Накануне вечером пациенту  сообщают о предстоящем исследовании. Подробно объясняют, что завтра  утром в 6.00 ему необходимо помочиться  в унитаз и подойти к постовой  медицинской сестре для измерения  массы тела. Все следующие мочеиспускания  в течение суток (до утра следующего  дня) пациенту необходимо совершать  в горшок и переливать в  банку. Последнее мочеиспускание  в банку пациенту необходимо  сделать в 6.00 утра следующего  дня и повторно подойти к  постовой медицинской сестре  для взвешивания. Кроме того, с  завтрашнего утра в течение  суток пациенту необходимо учитывать  количество выпитой жидкости, а  также съеденные фрукты, овощи  и жидкие блюда. Количество жидкости  по мере ее употребления необходимо  записывать в Листке учета  выпитой жидкости. Среднего размера  фрукты и овощи принято считать  за 100 г жидкости.

)Через сутки медицинской  сестре необходимо измерить количество  мочи в трехлитровой банке, подсчитать  количество выпитой жидкости  и отметить эти данные, а также  массу тела пациента до исследования  и в его конце в температурном  листе в соответствующих графах.

Примечание: Если пациент преклонного возраста или ослаблен, то учет выпитой жидкости ведет сама медицинская сестра.

Взятие мочи для пробы Аддиса-Каковского

Цель: Определение количества форменных элементов и цилиндров.

Показания: Воспалительные заболевания почек.

Оснащение: Мерная колба (или банка емкостью 1 л); чистый сухой горшок (или судно для пациентов на постельном режиме); направление в клиническую лабораторию.

Техника выполнения:

)После выборки назначений  из истории болезни готовят  направление и посуду.

)Пациента подготавливают  к исследованию следующим образом: Вам назначено исследование мочи  по Аддису-Каковскому. Сегодня в 22.00 часа вам необходимо помочиться  в унитаз и задержать мочеиспускание  до 8.00 утра следующего дня. Утром  в 8.00 обязательно тщательно подмойтесь  и помочитесь в горшок, а затем  перелейте всю мочу в мерную  колбу. Колбу оставьте в санитарной  комнате на полке.

)Необходимо предусмотреть  возможные мочеиспускания у пациента  в течение ночи и предупредить  его об обязательном туалете  половых органов перед каждым  мочеиспусканием, а в мерную колбу, во избежание разрушения форменных  элементов, добавить консервант (тимол  или формальдегид).

)Мочу следует доставить  на исследование сразу же после  мочеиспускания в теплом виде.

)Результат исследования  подклеивают в историю болезни. Примечания. Если исследование назначено  женщине и у пациентки из  влагалища есть выделения, то  необходимо заложить его чистым  ватным тампоном. Если пациент  находится на постельном режиме, то туалет половых органов  проводит медицинская сестра, приготовив  предварительно все необходимое  для подмывания. При специальном  назначении врача медицинская  сестра сама проводит подмывание  по принятой методике с последующей  катетеризацией мочевого пузыря. В норме при исследовании по  пробе Аддиса-Каковского в моче  находится: лейкоцитов - до 2 млн; эритроцитов - до 1 млн; цилиндров - до 20000.

Взятие мочи для пробы по Амбюрже

Цель: Определение количества форменных элементов и цилиндров.

Показания: Воспалительные заболевания почек.

Оснащение: Чистая сухая банка из прозрачного стекла; направление в клиническую лабораторию; чистый сухой горшок (или судно для пациентов на постельном режиме).

Техника выполнения:

)После выборки назначений  из истории болезни готовят  посуду и направление.

)Пациента готовят следующим  образом: Завтра вам нужно собрать  мочу на исследование по Амбюрже. Для этого в 6.00 утра помочитесь  в унитаз и задержите мочеиспускание  на 3 ч до 9.00.