Симптом острого живота у детей

усиливается перистальтика кишечника. Клинические проявления зависят от

длительности  заболевания.  В  поздние  сроки  клиническая  картина

характеризуется  явлениями  эксикоза,  многократной  рвотой  застойного

характера,  умеренным  вздутием  и  асимметрией  живота,  более  редкими,  но

усиленными  перистальтическими  сокращениями.  Рентгенологически

выявляются  множественные  горизонтальные  уровни  и  газовые  пузыри  в

умеренно растянутых петлях кишечника. Традиционный рентгенологический

 метод  диагностики  острой  спаечной  кишечной  непроходимости  в  среднем 

требует не менее 8 - 9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт

механической непроходимости кишечника. Диагностические ошибки в этих

случаях  приводят  к  несвоевременным  или  напрасным  оперативным

вмешательствам.  В  этом  плане  перспективным  и  высокоинформативным

методом диагностики является лапароскопия

 

Лечение.

Больных со сверхострой формой заболевания оперируют в

экстренном  порядке  после  кратковременной  дооперационной  подготовки.

При  подострой  или  острой  формах  лечение  необходимо  начинать  с

комплекса консервативных мероприятий, включающих: 

1)  опорожнение  желудка  (постоянный  зонд)  с  периодическим  его 

промыванием через 2 - 3 ч; 

2) ганглионарную  блокаду; 

3) внутривенную  стимуляцию кишечника: 10% раствор  хлорида натрия 

по 2 мл на 1 год жизни; 0,05% раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни; 

4)  сифонную  клизму  через  30  -  40  мин  после  стимуляции.

Одновременно  рентгенологически  контролируют  пассаж  взвеси  сульфата

бария  по  кишечнику.  Эти  мероприятия  проводят  на  фоне  коррекции

нарушений  гомеостаза,  стабилизации  гемодинамики,  восстановления

микроциркуляции.  Применение  указанной  тактики  в  подострой  и  острой

формах  позволяет  купировать  спаечную  кишечную  непроходимость

консервативными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое  лечение  при  безуспешности  консервативных

мероприятий заключается в  устранении препятствия (рассечение спаек).

При  тотальном  спаечном  процессе  даже  в  остром  периоде  возможно

выполнение  полного  висцеролиза  и  горизонтальной  интестинопликации

(операция  Нобля) с помощью медицинского  клея без наложения шов. 

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной

непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопия.

Разработанная  методика  пункционной  лапароскопии  позволяет  в

максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить

диагноз  острой  спаечной  непроходимости.  Выполнение  лапароскопических

операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать

кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с

острой  спаечной  кишечной  непроходимостью,  что  свидетельствует  о

высоких лечебных возможностях метода.

 

Инвагинация

Инвагинация - внедрение одного отдела кишечника в просвет другого

-  наиболее  частый  вид  приобретенной  кишечной  непроходимости.  Этот 

вариант  кишечной  непроходимости  встречается  преимущественно  у  детей

грудного  возраста  (85  -  90%),  особенно  часто  в  период  с  4  до  9  мес.

Мальчики заболевают почти  в 2 раза чаще девочек. У детей старше 1 года

инвагинация наблюдается редко и в большинстве случаев бывает связана с органической  природой  (дивертикул  подвздошной  кишки,  гиперплазия

лимфоидной  ткани,  полип,  злокачественное  новообразование  и  др.). 

Имеет  значение  и  расстройство  правильного  ритма  перистальтики,

заключающееся  в нарушении  координации  сокращения  продольных  и

круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К

некоординированному  сокращению  мышечных  слоев  могут  привести

изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания

кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция.

Инвагинация  относится  к  смешанному,  или  комбинированному,  виду

механической  непроходимости,  поскольку  в  ней  сочетаются  элементы

странгуляции  (ущемление  брыжейки  внедренной  кишки)  и обтурации

(закрытие  просвета  кишки  инвагинатом).  В  зависимости  от  локализации 

различают  илеоцекальную  (более  95%)  тонкокишечную  и  толстокишечную

инвагинацию. 

Термин  "илеоцекальная  инвагинация"  является  собирательным  и

применяется для обозначения всех видов инвагинации в илеоцекальном углу.

Из всех форм инвагинации этой области чаще всего встречается подвздошно-

ободочная,  когда  тонкая  кишка  внедряется  через  илеоцекальный  клапан

(баугиниеву  заслонку) в восходящую кишку.

Причины такой топической и возрастной частоты заключаются в ряде

фоновых факторов:

1.Незрелость  нервной системы кишечника (производящая  за счет 

дисфункции    продольной    и    циркулярной    мускулатуры

дискоординацию перистальтики);

2. Незрелость v.Bauhini;

3.Длинная  брыжейка, мобильная слепая кишка;

4.Существенная  разница в диаметре толстого  и тонкого кишечника.

Реже возникает слепоободочная инвагинация, при которой дно слепой

кишки  инвагинируется  в  восходящий  отдел  толстой  кишки  вместе  с

червеобразным  отростком.  Изолированное  внедрение  тонкой  кишки  в

тонкую (тонкокишечная инвагинация) и толстой в толстую (толстокишечная

инвагинация)  в  общей  сложности  отмечается  не  более  чем  у  2  -  3  %  всех

больных с инвагинацией кишечника.

При  инвагинации  различают  наружную  трубку  (влагалище)  и

внутреннюю  (инвагинат).  Начальный  отдел  внедрившейся  кишки  носит

название головки инвагината. 

Непосредственные факторов ( пусковые) следующие :

А. Функциональные:

1.Алиментарные (неправильное введение прикорма, нарушение режима питания);

2.Воспалительные  заболевания (энтероколит, дизентерия),

Б. Органические:

1.Опухоли  кишечника;

2.Пороки  развития кишечника (дивертикул, удвоение).   

Функциональные причины (95 %) являются пусковыми факторами в основном в

критическом возрасте (у младенцев), органические (5  %) - у детей после одного года

жизни.

Клиника и диагностика. Клинические проявления инвагинации

зависят от ее вида и длительности. В результате внедрения стенки кишки возникает

ущемление; при перистальтике увеличивается длина тела инвагината, головка остается

неизменной. Продвижение инвагината вследствие перистальтики все больше натягивает и

сдавливает сосуды и нервы брыжейки. Нарушается венозный отток, возникает стаз, отек, а

за ними диапедезное кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в

ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание.

Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую

кишку - prolapsus invaginati. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки (в

первую очередь в головке инвагината - зоне наибольшего ущемления), что может

привести к перитониту. Таким образом, как писал Моndor, “... заболевание летит галопом

и нам, клиницистам, не следует плестись за ним черепашьим шагом”.

Типичными симптомами являются:

- приступообразное  беспокойство (эквивалент боли в  животе); 

- одно- или  двукратная рвота, 

- задержка  стула и газов, 

- темные  кровянистые выделения из прямой  кишки,

- пальпируемая "опухоль" в животе. 

В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, среди

полного здоровья и возникает, как правило, у хорошо упитанных детей.

Внезапно ребенок начинает резко беспокоиться, кричит, тужится, сучит ножками. “...

Ребенок в огромном ужасе, крик его разносится по всему дому. Это похоже на крики

роженицы, но женщина при этом краснеет, а ребенок бледнеет” (Наrris). Моndor пишет,

что “ущемление - внутрибрюшная драма, на которую ребенок реагирует с такой силой, что приводит родителей в ужас”. Дети более старшего возраста пытаются занять колено-

локтевое положение, которое является патогномоничным признаком.

Приступ  беспокойства  заканчивается  так  же  внезапно,  как  и

начинается,  но  через  короткий  промежуток  времени  повторяется  вновь.

Обычно  такие  яркие  клинические  проявления  наблюдаются  у  детей,

страдающих подвздошно-ободочным внедрением.

 Приступы  боли в начале заболевания  бывают частыми с небольшими 

интервалами  затишья  (3  -  5  мин).  Это  связано  с  волнами  кишечной

перистальтики  и  продвижением  инвагината  внутри  кишки.  В  светлый

промежуток ребенок обычно успокаивается на 5 - 10 мин, а затем возникает

новый  приступ  боли.  Вскоре  после  начала  заболевания  появляется  рвота,

которая  имеет  рефлекторный  характер  и  связана  с  ущемлением  брыжейки

инвагинированного  участка  кишки.  В  более  поздние  сроки  развития

инвагинации  возникновение  рвоты  обусловлено  полной  непроходимостью

кишечника. 

Температура чаще всего остается нормальной. Лишь при запущенных

формах  инвагинации  отмечается  повышение  температуры.  В  первые  часы

может  быть  нормальный  стул  за  счет  опорожнения  дистального  отдела

кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс

отходит  кровь,  перемешанная  со  слизью.  Это  объясняется  выраженным

нарушением  кровообращения  в  инвагинированном  участке  кишки;  чаще

всего  симптом  появляется  не  менее  чем  через  5  -  6  ч  от  начала  первого

приступа боли в животе. 

В  ряде  случаев  выделение  крови  отсутствует  на  протяжении  всего

периода заболевания и в основном наблюдается при слепоободочной форме

инвагинации.  Это  связано  с  тем,  что  у  таких  больных  практически  не

возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответственно

клинические  проявления  при  слепоободочной  и  толстокишечной  формах

инвагинации менее выражены: не отмечается резкого беспокойства ребенка,

приступы  боли  в  животе  значительно  реже  и  менее  интенсивны.  При  этих

формах  инвагинации  в  начальных  стадиях  заболевания  рвота  наблюдается

лишь у 20 - 25 % больных. 

Обследование брюшной полости при подозрении на кишечную инвагинацию

необходимо производить между приступами боли. В отличие от всех других форм

непроходимости кишечника при инвагинации не наблюдается вздутия живота, особенно в

первые 8 - 12 ч заболевания. Это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время

проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным

глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще к области правого

подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической

консистенции, малоболезненное при пальпации. В 60 % случаев находят “валик” (умерено

подвижный и болезненный) по ходу толстого кишечника, чаще в правом подреберье.

Выявляется симптом Dance (запустение в правой подвздошной области). Поскольку

кровь, “спасительный признак”, появляется в первые З-б часов только у 40 % детей, как

пишет Моndor ее “... не нужно ждать, а нужно идти навстречу”. Дчя этого производят

ректальное исследование или клизму (изотоническим раствором, 0, 5 л).

Сроки манифестации этих симптомов зависят от уровня непроходимости, давности

заболевания  (чем  ниже  непроходимость,  тем позднее  рвота  становится  многократной  и тем  раньше  нарушается  отхождение  стула  и  газов;  с  течением  времени  появляется

метеоризм).

Оmbredane пишет: “Распознавание можно сделать с точностью алгебраического

уравнения: признаки непроходимости + кровь из ануса (кишечный эпистаксис) =

ущемлению кишок. Это основное уравнение”. Клиническая картина инвагинадии

настолько типичная, что Мопdor говорит, что “... диагноз можно поставить по телефону”,

т. е. диагноз можно поставить даже по анамнезу.

Количество крови небольшое, она может быть только на пеленках. Как правило,

кровь смешана со слизью, имеет характер “смородинового желе” (Моndor). Выделения не

содержат желчи, гноя. Моndor пишет: “Кровь на пеленках указывает врачу и диагноз и

терапию”, а что касается важности этого признака тот же автор подчеркивает: “Кишечное

кровотечение при инвагинации - главный симптом. Это угрожающий симптом, грозный

симптом, но это и прекрасный, наиболее ценный, наиболее существенный, спасительный

симптом”.

 

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет

рентгенологическое исследование. В первых 12 часов заболевания на обзорной

рентгенограмме можно увидеть некоторое снижение пневматизации кишечника, в более

поздние сроки - признаки механической непроходимости (разнокалиберные чаши

Kloiber).

Контрастное исследование – пневмоирригографию – проводят в ранние

сроки  следующим  образом.  В  прямую  кишку  под  рентгенологическим

контролем с помощью баллона Ричардсона осторожно нагнетают воздух (40 мм. рт. ст.) и следят за постепенным его распространением по толстой кишке

до  выявления  головки  инвагината  -  находят  блок  прохождению  воздуха  и  тень

инвагината в виде “кокарды”, “серпа”, “трезубца” и т.п..

Инвагинат  хорошо  виден  на  фоне  газа  в  виде  округлой  тени  с

четкими контурами, чаще в области печеночного угла толстой кишки.

 

Дифференциальный  диагноз.  Кишечную  инвагинацию  часто