Сосудистые заболевания спинного мозга

-ятрогении  (радикулотомия, пережатие и пластика  аорты или поясничных артерий,  эпидуральные блокады, спинномозговая  анестезия)

Клиника

Часто предшествует боль в позвоночнике и  по ходу корешков, прекрашающаяся после  развития миелоишемии

постепенно  нарастающий нижний парапарез смешанного характера (в отличие от БАС с нарушением чувствительности и тазовых функций), иногда - перемежающаяся хромота,

иногда - остро в виде субарахноидального кровоизлияния, гематом или гематомиелий

иногда  выслушивается сосудистый шум (в т.ч. после нагрузки), на коже - депигментированные зоны в соответствующих зонах, гемангиомы, невусы, ангиолипомы

МРТ, миелография, ангтография выявляет "клубок червей"

Спондилогенная  шейная миелопатия

самая частая причина поражения спинного мозга у пожилых

симптомы

-ранние  симптомы: боль в шее или плечевом  поясе, ограничение подвижности  шеи, корешковые боли (чаще C5-C6)

-зависят  обширности ишемии по поперечнику  спинного мозга: формы - ишемия  вентральной половины, синдром Броун-Секара, центромедулярная миелоишемия, ишемия краевой зоны передних и боковых канатиков, ишемический синдром бокового амиотрофического склероза, ишемия дорсальной части поперечника спинного мозга, полного поперечного поражения, синдром окклюзии передней шейной корешково-спинномозговой артерии (артерии шейного утолщения), синдром выключения артерии Адамкевича, синдром окклюзии дополнительной корешково-спинно-мозговой артерии (Депрож-Готтерона). Топические признаки указаны выше

Диагностика- позитивная миелография, КТ, МРТ, методы вызванных потенциалов  

Лечение

--улучшение  местного кровообращения (сосудорасширяющие,  венотоники, сердечные аналептики, противоотечные, антиагреганты, антигипоксанты)

-устранение  окклюзии (антикоагулянты, антиагреганты)

-ноотропы

-антихолинэстеразные

-физиолечение (включая магнитную и элетростимуляцию), ЛФК

оперативное вмешательство (по показаниям - сдавление, аневризма и т.д.)

Наследственная (семейная) спастическая параплегия  Штрюмпелля

клиника

-начало  во второе десятилетие жизни  с медленного изменения походки

-нижняя  спастическая параплегия с резким  повышением тонуса, рефлексов, клонусом  стоп, коленных чашечек, чаще - симметричная, иногда - поражение рук, псевдобульбарные  формы, редко атаксия, атрофия  зрительных нервов, слабость наружных  мышц глаза, дизартрия, изменения психики, интенция, экстрапирамидные гиперкинезы, эпиприпадки

-преобладание  спастичности над парезом

дифференциальный  диагноз

-другие  формы наследственной патологии  с спастичностью (синдром Шегрена-Ларссона, Фергюсона-Критчли, синдром спастической параплегии с ретинальной дегенерацией) по срокам начала, комбинациям возникающих симптомов

-рассеянный  склероз (при РС наблюдают ремиссии, нет преобладания спастичности, наследования, клинически-триада Шарко,  пентада Мрбурга

-опухоли  (течение заболевания, клиника,  методы нейровизуализации)

-сифилис  (серологические исследования, нет  преобладания спастичности, чувствительные  расстройства)

-БАС  (признаки страдания периферического  нейрона, быстрее прогрессирует  с летальным исходом, нет семейного анамнеза)

-фуникулярный  миелоз (бирмеровская анемия)

 

 
Значительно реже встречаются  сосудистые заболевания спинного мозга. Нарушения спинального кровообращения в одних случаях развиваются  медленно в форме хронической  сосудистой недостаточности, в других возникают внезапно - по типу ишемического спинального инсульта. Клинические проявления при этом зависят главным образом от уровня поражения спинного мозга. При сосудистом поражении на уровне шейных сегментов наблюдается тетрапарез: спастический парапарез - в нижних конечностях и вялый - в верхних; одновременно имеются тазовые расстройства, а во многих случаях - и чувствительные. При нарушении спинального кровообращения на уровне поясничных сегментов (более частый вариант) наблюдается нижняя вялая параплегия с расстройствами функции тазовых органов.

Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.

"Сосудистые  заболевания центральной нервной  системы" и другие материалы по реабилитации в неврологии

Особенности ухода за больными с заболеваниями спинного мозга.

Основными заболеваниями, приводящими к поражению спинного мозга, являются его травмы и опухоли, а также воспалительные и сосудистые заболевания спинного мозга. Больные  с травмами и опухолями спинного мозга чаще всего лечатся в нейрохирургических отделениях и специализированных спинальных центрах. В неврологическом же стационаре основную группу составляют пациенты с острым миелитом и его последствиями, больные рассеянным склерозом и с нарушениями кровообращения спинного мозга. В лечении их организация правильного ухода и реабилитации имеет особенно важное значение.

Надо знать, что тяжесть состояния больных  с поражением спинного мозга обусловливается  выраженностью двигательных расстройств (параличей), расстройствами чувствительности, трофики тканей и функций тазовых органов. Тщательный систематический уход в таких случаях оказывает решающее влияние на дальнейшее течение заболевания и способствует предупреждению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного: пролежней, инфекции мочевых путей, пневмоний и контрактур парализованных конечностей.

Особенно тяжелой  категорией являются больные с высоким  уровнем поражения спинного мозга, которые часто не выживают из-за грубых расстройств функций дыхания  и сердечно-сосудистой системы, вызванных вовлечением в патологический процесс жизненно важных функций ствола мозга. В таких случаях необходим тщательный уход за верхними дыхательными путями, который заключается в регулярном удалении слизи из полости рта и носоглотки, отсасывании при необходимости слизи из трахеи, иногда в остром периоде такие больные нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких в условиях реанимационного отделения. Питание должно быть сбалансированным, пища легко усвояемой, подаваемой в жидком или полужидком виде при наличии затруднений глотания. Кормление в таких случаях может осуществляться с помощью силиконовой трубки диаметром 0,5 см, которая не окисляется, не имеет запаха и не изменяет вкусовых качеств пищи.

Из-за параличей  конечностей и мышц туловища больные с поражением спинного мозга не имеют возможности самостоятельно изменять положение тела в постели. Кроме того, в результате поражения спинного мозга нарушаются его трофические функции, обеспечивающие нормальное питание и обмен веществ в иннервируемых тканях. Все больные с поражением спинного мозга нуждаются в проведении мероприятий, направленных на предупреждение развития пролежней в области ягодиц, крестца, пяток, лопаток. Необходимо помнить, что самый опасный период для развития пролежней - первые 2-3 сут. после остро развившегося поражения спинного мозга в результате его травмы, воспалительного или сосудистого процесса. Поэтому профилактика пролежней должна начинаться с первого дня заболевания. Предупреждать развитие пролежней можно, прежде всего частой переменой положения больного в постели. Считается целесообразным укладывать больных на поролоновые матрацы толщиной до 20 см, они легки, упруги, пропускают воздух, создают имитацию невесомости. Простыни должны быть хорошо проглажены, не иметь рубцов, для предупреждения образования складок на простыни целесообразно привязывать ее в натянутом состоянии тесемками за углы к стойкам кровати. Нательное белье больного должно быть чистым и всегда сухим. Под участки кожи, подвергающиеся наибольшему давлению (крестец, гребни подвздошных костей, лопатки, пятки, лодыжки) необходимо подкладывать ватно-марлевые «баранки». Под крестец подкладывают резиновый круг в хлопчатобумажном чехле, заполненный наполовину водой и наполовину воздухом.

Особое внимание должно уделяться уходу за кожей. Она должна быть всегда чистой и сухой, особенно в области мочеполовых органов и заднего прохода. Спину и места возможных пролежней необходимо протирать камфорным спиртом, уксусом с водой с растиранием кожи до покраснения. Эффективно применение местной дарсонвализации, ультрафиолетового облучения. Если при тяжелых повреждениях и глубоких трофических нарушениях не удается предупредить развития пролежней, то тщательный уход за больным позволяет избежать их распространения и инфицирования. Незначительные по глубине распространенности пролежни можно смазывать толстым слоем клеола. Образующаяся толстая корка предупреждает некротический участок от увлажнения и инфицирования. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия. Кожа вокруг пролежня после очищения должна обрабатываться спиртом или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Одним из наиболее эффективных методов лечения пролежней является ультрафиолетовое облучение (УФО), проводимое через день. Под воздействием УФО пролежни подсыхают, быстро покрываются корочкой, исчезает воспалительная реакция. После облучения накладывается повязка с мазевой эмульсией либо проводится припудривание пролежня порошком антисептика. Местное лечение должно сочетаться с общеукрепляющим применением тонизирующих средств, легко усвояемым, высококалорийным, витаминизированным питанием.

Опасность представляют нарушения функций газовых органов. Расстройства мочеиспускания угрожают развитием цистита, восходящей инфекции мочевых путей и уросепсиса. Инфицированию мочи в определенной степени способствует щелочная ее реакция. Для перевода реакции мочи в кислую больному назначают лимонный сок, клюквенный морс, фурадонин и др. Необходимо своевременное и регулярное выведение мочи. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером производится 2-3 раза в сутки с соблюдением всех правил асептики. Перед катетеризацией медсестра моет руки мылом с щеткой и обрабатывает спиртом или надевает стерильные перчатки. После туалета наружных половых органов наружное отверстие мочеиспускательного канала тщательно обрабатывают раствором антисептика. Стерильный катетер смазывают стерильным вазелиновым маслом и с помощью пинцета осторожно и плавно вводят в мочевой пузырь. Мочу необходимо выпускать медленно, так как быстрое опорожнение пузыря может иногда вызывать сильное кровотечение в результате резкого снижения в нем давления мочи.

При задержке мочи в остром периоде и отсутствии трофических нарушений может применяться ручное выдавливание ее из мочевого пузыря. Методика этой процедуры проста. Медсестра становится слева от больного, лицом к его ногам, кулак правой руки кладет плашмя на брюшную стенку над лобком и постепенно надавливает им до тех пор, пока не начнет вытекать моча. По мере ее вытекания медицинская сестра, продолжая надавливать с прежней силой на надлобковую область, постепенно поворачивает кулак и у самого лонного сочленения давит уже тыльной его поверхностью. При непрерывном надавливании моча легко и свободно вытекает из переполненного пузыря. Эта процедура проводится регулярно 2-3 раза в день в одни и те же часы. При наличии признаков цистита к ручному выдавливанию мочи прибегать нельзя.

При недержании мочи в мочевой  пузырь вводят постоянный катетер. К коже полового члена катетер фиксируется тонкими полосками лейкопластыря. Дистальный конец катетера опускается в утку-мочеприемник, частично заполненную предварительно антисептическим раствором. Временным мочеприемником для мужчин может служить обычный полиэтиленовый мешочек, привязываемый тесемками к корню полового члена. После опорожнения такой мочеприемник в обязательном порядке обрабатывают антисептическим раствором.

При тяжелых поражениях спинного мозга, когда нельзя рассчитывать на достаточно скорое восстановление функции мочевого пузыря (тяжелые травмы спинного мозга, миелит), производят операцию - наложение надлобкового свища. Свищ ежедневно очищают от слизи и гноя, дренажную трубку кипятят. Чтобы не возникало мацераций, кожу вокруг свища смазывают вазелином.

Независимо от способа  выведения мочи проводятся меры по предупреждению цистита. Ежедневно  или через день после выведения  мочи мочевой пузырь промывают антисептическим  раствором метиленового синего 0,02% водного раствора (раствором фурацилина, марганцовокислого калия и др.). Применение антибиотиков для промывания мочевого пузыря должно быть кратковременным (5-7 дней) и чередоваться с использованием антисептических растворов. Температура всех растворов, вводимых в мочевой пузырь, должна соответствовать температуре тела. Наиболее эффективно для предупреждения инфицирования мочевых путей применение системы Монро с приливным дренажем.

Для опорожнения кишечника  применяют масляные микроклизмы  или микроклизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия; эффективно использование ректальных свечей бисакодила, который действует в течение первого часа. В прямую кишку вводят по 1-2 свечи (0,01-0,02 г) в сутки. При необходимости дозу увеличивают. Опорожнение кишечника должно производиться не реже одного раза в 2-3 дня. При неэффективности клизмы необходимо провести пальцевое выведение каловых масс из ампулы прямой кишки.

Частым осложнением, особенно при высоких поражениях спинного мозга, является пневмония. Возникновение  ее связано со снижением подвижности диафрагмы, застойными (гипостатическими) явлениями в легочной ткани, задержкой мокроты в бронхах. В таких случаях с первых же дней поступления в стационар используются все виды лечебной и дыхательной гимнастики. Необходима частая смена положения больного с проведением массажа грудной клетки. Для разжижения мокроты назначаются отхаркивающие средства. При снижении кашлевого рефлекса и скопления слизи в гортани и трахее необходимо регулярно аспирировать ее с помощью электроотсоса. В случае выраженных нарушений дыхания при пневмонии у таких больных иногда возникает необходимость наложения трахеостомы с целью полноценного дренирования трахеобронхиального дерева, введения антибиотиков и препаратов, разжижающих мокроту (раствор соды, протёолитические ферменты - трипсин).

Большое лечебное и профилактическое значение имеют лечебная гимнастика, массаж спины и конечностей. Они  должны осуществляться регулярно, по нескольку  раз в день. В течение рабочего дня лечебную гимнастику, массаж проводит методист, в остальное время - дежурная сестра, которая должна иметь знания и навыки, достаточные для того, чтобы проводить эти мероприятия самой и научить их проведению родственников больного. Используются такие простые приемы массажа, как поглаживание, легкое разминание, поколачивание. После массажа в каждом суставе парализованных конечностей в медленном темпе и полном объеме делается по 3-4 пассивных движения. С целью профилактики патологической установки конечностей в суставах следует следить за тем, чтобы не отвисали стопы. Поддержание их под прямым углом в голеностопном суставе осуществляется путем упора в специально устанавливаемый ящичек в ножном конце постели.