Способы диагностики и консервативное лечение повреждений позвоночника

План:

1. Введение
2. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга
3. Переломы позвонков
4. Клиническая картина и диагностика переломов тел позвонков
5. Клиническая картина и диагностика переломов дуг и отростков позвонков
6. Клиническая картина и диагностика осложнённых переломов позвоночника
7. Лечение повреждений позвоночника.
8. Консервативное лечение переломов тел позвонков шейного отдела
9. Консервативное лечение переломов тел позвонков в грудном и поясничном отделах:

• Фиксационный
• Функциональный
• Комбинированный

10. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение.

 

Переломы позвоночника по различным данным составляют от 1,5 до 17% всех травм опорно-двигательного  аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто падение с высоты и автодорожные происшествия. Среди пострадавших в автомобильных катастрофах переломы позвоночника получают около 30%. В результате механического воздействия возможны переломы тел позвонков (преимущественно компрессионные), дуг позвонков и отростков. 
Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга.

1. По целостности покровов: открытые и закрытые.

2. По нарушению целостности кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков, мышц.

3. По отделам позвоночника: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового и копчикового отделов.

4. По количеству повреждённых образований: одиночные и множественные.

5. По отделам позвонка: перелом тела, дуги, отростков.

6. По тенденции и горизонтальному смещению: стабильные и нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

7. По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые и осложнённые с повреждением спинного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переломы  позвонков.

Переломы тел позвонков  в результате прямого механизма травмы возникают крайне редко. Это преимущественно ранения, нанесённые холодным или же огнестрельным оружием. Подавляющее большинство переломов тел позвонков возникает в результате опосредованного механизма травмы: падения с высоты на голову, таз или ноги, чрезмерного сгибания или разгибания позвоночника или одновременного воздействия на позвоночник по оси, сгибания и торсии - компрессионные переломы. При строго вертикальной нагрузке на позвоночник происходит сжатие позвонков до возможного предела прочности. Затем один из позвонков не выдерживает воздействия и ломается. Происходят его растрескивание и сжатие. Так как при чрезмерной нагрузке повреждаются и диски, их жидкая часть (пульпозное ядро) устремляется в трещины кости. Поскольку жидкость практически не сжимается, она с большой силой устремляется в образовавшиеся пространства и буквально разрывает тело позвонка. Описанный механизм развивается нечасто из-за ряда факторов. Ведущими являются наличие физиологических изгибов позвоночника, а также стремление человека в момент травмы занять наиболее устойчивое положение (на четыре точки опоры.

Итак, к нагрузке на позвоночник  по вертикальной оси присоединяется разгибательный или сгибательный компонент, который встречается в силу физиологических особенностей организма человека почти постоянно.

Нагрузка по оси со сгибанием или чисто избыточное сгибание приводит к сжатию и перегрузке переднего отдела тела позвонка, находящегося в неблагоприятных условиях. Костная масса переднего отдела сминается, в то время как высота заднего отдела тела позвонка почти всегда остаётся неизменной. Продолжение физического воздействия приводит к крайней степени сжатия и уплотнения губчатого вещества позвонка, верхняя его часть начинает как бы сползать кпереди . Возникает типичная деформация, характерная для компрессионного перелома.

Следует сказать о  позвонках, которые находятся в  неблагоприятных условиях и поэтому  наиболее часто подвержены разрушению. Это VI- VII шейные, I-II грудные, XI-XII грудные  и I-II поясничные.

При избыточном сгибании компрессионные переломы могут сопровождаться разрывами связочного аппарата, тогда происходят подвывихи или вывихи позвонков. Вывихнутым считают вышележащий позвонок. Вывихнутый и все расположенные над ним позвонки смещаются кпереди, деформируя спинномозговой канал. Нижележащий позвонок своим верхнезадним краем начинает выстоять в просвет спинномозгового канала. Эту выстоящую часть тела позвонка называют «клином Урбана». Им наиболее часто сдавливается или разрывается спинной мозг.

Клиническая картина и диагностика переломов тел позвонков.

Клиническая картина  переломов тел позвонков зависит  от степени разрушения повреждённой кости и отдела, в котором произошло повреждение. Поэтому существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника.

В анамнезе выявляют травму с механизмом, характерным для  повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Жалобы на боль в месте повреждения позвоночника, иногда с иррадиацией по корешковому типу. Кроме того, пострадавших беспокоит нарушение функций позвоночника, преимущественно сгибания. При внешнем осмотре обнаруживают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда при ходьбе пострадавший поддерживает голову руками («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, отчего фигура его становится неестественно прямой («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного. Это характерное положение тела, занимаемое больным, называют позой Томпсона.

При внешнем осмотре наиболее часто выявляют сглаженность физиологических изгибов позвоночника, значительно реже - увеличение изгиба или даже горб в каком-нибудь из отделов. Иногда можно обнаружить выстояние остистого отростка, вершина которого отчётливо возвышается над остальными. Один из достоверных признаков перелома позвонка - симптом «вожжей». Он заключается в том, что параллельно позвоночному столбу образуется два валика, сходящихся к месту перелома. На ощупь они имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненны вне зоны травмы и являются ни чем иным, как частью напряжённых паравертебральных мышц.

Пальпация выявляет также  болезненность при надавливании на остистые отростки в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а захватывает три-четыре позвонка. Объясняют это сочетанным повреждением позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

Патогномоничный признак  перелома позвонка - положительный  симптом осевой нагрузки. Проверяют его следующим образом: больной находится в положении лёжа. В другом положении проверять этот симптом из-за угрозы нанести дополнительную травму нельзя! Помощник охватывает кистями рук стопы больного снизу и удерживает их, ожидая нагрузки по оси и не давая стопам смещаться. Врач слегка надавливает на голову или надплечья пострадавшего. Если возникает боль в месте предполагаемого перелома позвонка, то исследование следует прекратить, а симптом считают положительным.

Другой характерный  признак перелома поясничного позвонка - симптом «прилипшей пятки». Он заключается в том, что пострадавший не может поднять прямую ногу (разогнутую в тазобедренном и коленном суставах) и при попытке выполнить это движение волочит стопу по постели, сгибая ногу в перечисленных суставах. Причина этого заключена в том, что подвздошно-поясничная мышца, сгибающая бедро, начинается от тел и поперечных отростков I, II, III и IV поясничных позвонков, и её напряжение вызывает резкую боль в месте перелома и невозможность удержать ногу на весу.

Другой симптомокомплекс при переломах тел поясничных позвонков - перитонизм, или ложный перитонит. Возникает он на 2-3-й день после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления основной травмы. Развивается перитонизм рефлекторно и за счёт забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину с обратной стороны, симулируя клиническую картину повреждения внутренних органов.

При малейшем подозрении на возможность перелома тела позвонка необходимо прибегнуть к дополнительным методам исследования.

Первый и наиболее доступный метод диагностики - рентгенография. При компрессионных переломах тел позвонков наиболее наглядна и показательна рентгенограмма в боковой проекции, на которой отчётливо видны все специфические симптомы: клиновидная деформация тела позвонка со снижением его высоты в переднем отделе, сползание массы верхней части позвонка кпереди, деформация переднего отдела тела позвонка по типу «рыбьего хвоста» или «флажка», уплотнение тени позвонка. Прямая проекция менее информативна, поскольку тень задней поверхности тела позвонка перекрывает скиаграмму переднего отдела и создаёт иллюзию целостности позвонка.

Информативный метод  диагностики - КТ, при использовании  которой можно выявить самые сложные «скрытые» переломы, не видимые на обычных снимках или томограммах.

 

Клиническая картина и диагностика переломов  дуг и отростков позвонков.

Переломы элементов  заднего опорного столба происходят преимущественно в результате прямого механизма травмы. Ведущая жалоба при повреждении дуги и отростков позвонка - резкая, возникающая вслед за травмой боль. Она значительно усиливается при попытке малейших движений, в которых участвует позвоночник. Выражение лица больного страдальческое. Пострадавший старается удержать позвоночный столб в строго вертикальном положении, упираясь руками в крылья подвздошных костей.

При осмотре области позвоночника выявляют признаки механического воздействия: ссадины, кровоподтёки, отёк. Мышцы спины напряжены, физиологические изгибы сглажены. Движения в пострадавшем отделе позвоночника невозможны или резко ограничены из-за боли. Пальпация вызывает выраженную болезненность. Симптом осевой нагрузки на позвоночник отрицательный. При обследовании живота каких-либо симптомов, свидетельствующих о переломе дуги или отростков позвонка, не находят. Из вспомогательных методов исследования наиболее информативны рентгенография и КТ позвоночника. На рентгенограмме переломы поперечных отростков поясничных позвонков (а они наиболее часто бывают в этом отделе) всегда имеют смещения. Если оно отсутствует, следует усомниться в достоверности диагноза.

Переломы остистых отростков хорошо различаются на рентгенограммах в боковой проекции. При чтении рентгенограммы в прямой проекции следует обратить внимание на сдвоенный овальный контур, характерный для перелома остистого отростка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая картина и диагностика осложнённых  переломов позвоночника.

Под осложнёнными понимают переломы позвоночника с повреждением спинного мозга. Виды повреждений указаны в классификации. Следует расшифровать понятие сдавление спинного мозга, имеющего различные причины возникновения: сдавление костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) и под его оболочки (гематорахис). Постановка диагноза осложнённого перелома позвоночника обычно не вызывает затруднений из-за ярко выраженной неврологической симптоматики: нарушение чувствительности и двигательной функции участка тела, расположенного ниже зоны повреждения. Топическая диагностика повреждения того или иного сегмента спинного мозга основана на определении уровня нарушения чувствительности и выключения функции опорно-двигательной системы.

 

 

 

Лечение повреждений позвоночника.

Лечение больных с  повреждением позвоночника начинается с правильного оказания помощи пострадавшему на догоспитальном этапе. Больного следует уложить на спину на щите или другой жёсткой ровной поверхности. Под место предполагаемого перелома при повреждениях шейного и поясничного отделов подкладывают валик высотой 3-5 см. По возможности вводят аналгезирующие средства и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков, на животе - при повреждении дуг и отростков.

Различают консервативное и оперативное  лечение повреждений позвоночника, причём последнее применяют значительно реже и только по строгим показаниям.

 

 

Консервативное лечение  переломов тел позвонков шейного отдела.

Для лечения больных  с переломами тел позвонков в  шейном отделе наиболее часто используют тракционный способ. Больного укладывают на жёсткую постель с поднятым головным концом кровати, не менее чем на 30 см. Вытяжение производят с помощью петли Глиссона. На неё предварительно надевают чехол из белой хлопчатобумажной ткани, а в область подбородка и затылка помещают ватно-марлевые прокладки для профилактики сдавления мягких тканей головы. Лямки петли Глиссона разводят в стороны и привязывают к шнурам, на концах которых подвешены грузы массой в 1-2 кг. Шнуры перебрасывают через блоки или же фиксируют к спинке кровати. Большой ошибкой будет соединение лямок с фиксацией их одним шнуром, так как петля плотно охватывает голову, и при вытяжении возникает значительное сдавление мягких тканей, вплоть до развития пролежней.

При сгибательных переломах голова должна быть несколько запрокинутой. Для поддержания такого положения под спину больного в области лопаток подкладывают матрац, верхний край которого не должен выходить из-за надплечий. Пострадавший лежит без подушки, а гиперлордоз шейного отдела осуществляют подложенным валиком-реклинатором. Вытяжение производят строго по оси позвоночника.

При разгибательных переломах  голова больного лежит на подушке  без валика-реклинатора, ось позвоночника имеет вертикальное направление  и даже несколько отклонена кпереди. Вытяжение соответственно проводят по этой оси. Длится оно в течение 6 нед, а затем больному накладывают гипсовый воротник или воротник Шанца на 2-4 нед.

Если компрессия позвонка была небольшой (не более трети высоты тела позвонка), то вытяжение петлёй Глиссона через 3-4 нед можно заменить тракцией с помощью винтового аппарата. Сроки иммобилизации остаются прежними.

При большой степени  компрессии, оскольчатых переломах  со смещением, переломовывихах, когда требуется значительное усилие для восстановления анатомических взаимоотношений, прибегают к скелетному вытяжению. Разрезами длиной 1-2 см обнажают кости черепа в области теменных бугров на одной вертикальной линии со слуховыми проходами. Трепаном накладывают два фрезевых отверстия, не вскрывая внутреннюю пластинку. В костные раны вводят клеммы специальной скобы Базилевской, ключом доводят до нужного расстояния между клеммами, предупреждая их соскальзывание, кожные раны зашивают. За скобу осуществляют тягу грузами через прикроватные блоки. В процессе вытяжения назначают необходимые медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и ЛФК.