Тактика лечения острых нарушений сердечного ритма

Если продолжительность  ФП превышает 24–48 ч, восстанавливать  синусовый ритм не рекомендуется  из-за опасности развития «нормализационных» тромбоэмболий, поэтому первичные ААП не применяются. Главная задача в лечении ФП/ТП – контроль ЧСС с помощью препаратов, блокирующих проведение в АВ узле (верапамил, дилтиазем, обзидан и дигоксин). После удовлетворительного снижения ЧСС и проведения в течение 3–4 нед. адекватной антикоагулянтной терапии методом выбора для восстановления синусового ритма остается электрическая кардиоверсия, особенно у больных с синдромом WPW. После восстановления синусового ритма антикоагулянтную терапию проводят в течение 4 нед. В последние годы в связи с появлением транспищеводной ЭхоКГ предложена новая методика ранней кардиоверсии (если длительность ФП > 48 ч). Ее начинают с в/в инфузии гепарина, затем, исключив наличие в предсердиях тромба, в течение 24 ч проводят ЭИТ с последующим продолжением АКТ и повторной транспищеводной ЭхоКГ.

Предсердные и желудочковые автоматические тахикардии (АТ) (очаговые, эктопические) наблюдаются почти исключительно  в острых ситуациях (предсердные  АТ составляют около 10% всех СВТ, не считая ФП и ТП). АТ часто выявляются у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и, как правило, являются вторичными по отношению к основному заболеванию. Типичными примерами АТ являются: мультифокусные предсердные тахикардии (МПТ), сопровождающие обострения хронических легочных заболеваний, особенно если больной получает эуфиллин; предсердные и желудочковые тахиаритмии при индукции в общую анестезию и восстановлении после нее (возможно, как результат волнообразной динамики симпатического тонуса); желудочковые аритмии в первые минуты или часы острого ИМ, когда повышенный автоматизм опосредован ишемией. Начало и окончание АТ в основном относительно постепенное, в отличие от аритмий, в основе которых лежит механизм reentry; для них характерна внезапность. При предсердных АТ форма зубца Р обычно отличается от таковой при синусовом ритме и зависит от локализации автоматического фокуса в предсердии; при нижнепредсердной АТ зубец Р отрицателен в отведениях II, III, aVF, интервал PQ укорочен. Для МПТ характерно наличие по крайней мере трех различных зубцов Р; при низкоамплитудных зубцах Р ЭКГ-картина может напоминать ФП. Антиаритмическая терапия иногда помогает, но первоначальное лечение АТ всегда должно быть направлено на идентификацию и коррекцию основной метаболической причины и активной терапии основного заболевания. При сохранной функции сердца, если нет противопоказаний, предсердные АТ лечат в основном b-адреноблокады. В связи с этим сразу после введения нагрузочной дозы не наблюдаются электрофизиологические эффекты препаратов III класса, в частности увеличение интервала QT. При этом антиаритмическая эффективность, по крайней мере частично, определяется тем, насколько аритмия зависит от катехоламиновой стимуляции сердца. Основные побочные эффекты амиодарона – гипотензия и брадикардия. Для их профилактики рекомендуют уменьшать скорость введения препарата, а в случае развития – назначать хронотропные препараты, прессорные амины, инфузионные растворы или использовать временный кардиостимулятор. Амиодарон лучше растворять в 5% глюкозе, особенно при введении шприцем (эффект прилипания к пластиковой стенке). Перед применением амиодарона желательно знать уровень калия в крови; если он неизвестен, то параллельно с амиодароном рекомендуется вводить КСl и MgSO4 (при гипокалиемии снижается антиаритмическое действие препарата и увеличивается его аритмогенный эффект).

Лидокаин. ААП класса IВ. Применяется для устранения ЖТ с нормальным и удлиненным интервалом QT. Более эффективен для устранения гемодинамически нестабильных ЖТ и ЖТ, развивающихся на фоне острой ишемии или ИМ. Так как терапевтический индекс у лидокаина небольшой, рутинное введение препарата для профилактики ЖТ и ФЖ при подозрении на развитие ИМ не рекомендуется (у больных с СН токсический уровень лидокаина может достигаться даже при однократном в/в введении). Хотя профилактическое применение препарата уменьшает развитие первичной ФЖ, но не снижает (или увеличивает) летальность больных. В связи с указанным лидокаин является препаратом 2-го ряда. Схема введения у больных с ЖТ и дисфункцией сердца (и/или нарушенной функцией печени): 0,5–0,75 мг/кг в/в струйно (если необходимо, повторяют каждые 5–10 мин), затем инфузия 1–4 мг/мин; максимальная суммарная доза 3 мг/кг за 1 ч. При отсутствии СН – 1 мг/кг в/в струйно. У больных острым ИМ препарат следует вводить осторожно, особенно если его применяют параллельно или после анаприлина. Лидокаин в терапевтических дозах обычно отличается слабым влиянием на АД и сократительную функцию сердца. Побочные эффекты: возможна остановка синусового узла, АВ блокада, гипотензия и нередко асистолия; введение лидокаина опасно при обширном ИМ задней стенки левого желудочка.

Новокаинамид (прокаинамид). ААП класса IА. Обычная скорость введения 20 мг/мин, в ургентных ситуациях ее можно  увеличивать до 30–50 мг/мин при  суммарной дозе до 17 мг/кг. Поддерживающая доза 1–4 мг/мин; при почечной недостаточности  она уменьшается до 10–12 мг/кг. Во время введения новокаинамида необходимо непрерывно мониторировать АД и ЭКГ (уширение комплекса QRS не должно превышать более 50% от исходной величины). Гипотензия развивается при болюсном введении препарата. Новокаинамид не следует назначать больным с исходным удлинением интервала QT и веретенообразной ЖТ. Новокаинамид обладает отрицательным инотропным и проаритмическим действием.

b-адреноблокаторы. Пропранолол  (обзидан). Скорость введения не  должна превышать 1 мг/мин при  суммарной дозе 0,1 мг/кг, которую делят на 3 равные части и вводят с интервалами 2–3 мин. Рекомендуется с осторожностью применять у больных с предшествующими тахиаритмии синусовой брадикардией и синдромом слабости синусового узла. Атенолол. 5 мг в/в за 5 мин, если нет эффекта, через 10 мин повторить указанную дозу. Спустя 10 мин после завершения в/в введения назначают перорально 50 мг 1 раз в сутки. Метопролол. 5 мг со скоростью 1 мг/мин, введение повторяют через 5 мин и затем, если необходимо, еще раз через 5 мин. Через 8 ч после в/в введения назначают перорально 25–50 мг 2 раза в сутки. Эсмолол. Препарат с коротким терапевтическим действием; схема введения: в/в 0,5 мг/кг за 1 мин, затем в виде инфузии 50 мкг/кг в мин в течение 4 мин; в дальнейшем препарат вводят повторно (болюсно 0,5 мг/кг и затем инфузия 100 мкг/кг в мин; болюс 0,5 мг/кг и инфузию со ступенчато возрастающей дозой (на 50 мкг/кг в мин) можно при необходимости повторять каждые 4 мин до максимальной скорости инфузии 300 мкг/кг в мин. Если необходимо, эсмолол можно вводить до 48 ч. b-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным действием, могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность; способны также усиливать спазм коронарных артерий из-за резкого увеличения a-адренергической активности. Следует немедленно прекратить в/в введение b-адреноблокаторов при ЧСС < 50 в мин, появлении АВ блокады II–III степени, удлинении интервала PQ > 0,24 c, снижении среднего АД < 95 мм рт. ст., появлении одышки, сухих или влажных хрипов в легких.

Антагонисты кальция. Верапамил. 2,5–5 мг в/в в течение 2 мин; если больной пожилого возраста или АД на уровне нижних границ нормы – 2–4 мг в течение 3–4 мин; при отсутствии терапевтического результата или появлении побочного эффекта повторную дозу 5–10 мг можно ввести через 15–30 мин до максимальной дозы 20 мг. Если после введения верапамила развивается гипотензия, следует немедленно провести кардиоверсию. Верапамил назначают только для лечения тахикардий с узкими QRS-комплексами или когда точно установлено, что тахикардия суправентрикулярная. Применяют после АТФ (аденозина), если он оказался неэффективным, или в качестве исходного препарата. Верапамил противопоказан при СН и ФП с синдромом WPW. Использование препарата при ЖТ может привести к резкому снижению АД и смерти. Верапамил нельзя применять в течение нескольких часов после в/в введения b-адреноблокатора. Дилтиазем. 0,25 мг/кг в/в болюсом и затем инфузионно 0,35 мг/кг; в дальнейшем его можно вводить в виде поддерживающей инфузии от 5 до 15 мг/ч для контроля ЧСС при ФП и ТП; по-видимому, дилтиазем эквивалентен по эффективности верапамилу. Обладает меньшим отрицательным инотропным действием.

Пропафенон. ААП класса IС. Обладает свойствами неселективных b-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Оказывает  значительное отрицательное влияние на функции проводимости и сократимости миокарда. Используется перорально для устранения желудочковых и предсердных аритмий у больных без органических заболеваний сердца.

Из-за значительного отрицательного инотропного действия не рекомендуется применять у больных с левожелудочковой недостаточностью. Кроме того, следует быть осторожным при его назначении больным, перенесшим ИМ или страдающим ИБС. При в/в введении доза составляет 1–2 мг/кг, скорость 10 мг/мин. Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, желудочно-кишечные расстройства. Одним из недостатков препарата, ограничивающих его применение в ургентных ситуациях, является низкая скорость введения.

Флекаинид. ААП класса IС. Применяется  для купирования ФП, ТП, эктопической предсердной тахикардии, АВ узловой реципрокной тахикардии, суправентрикулярной тахикардии, связанной с синдромом WPW. При ФП/ТП с высокой ЧСС, прежде чем использовать флекаинид, рекомендуется снизить ЧСС: описаны случаи перехода ФП в ТП с АВ проведением 1:1. Эффективен при желудочковых аритмиях, но из-за опасности аритмогенного действия (ухудшение течения реципрокной ЖТ, наиболее вероятное на фоне ишемии) его применение ограничено, так как введение препарата увеличивает летальность больных, перенесших ИМ; повышает также порог кардиостимуляции и дефибрилляции. Флекаинид вводят в/в из расчета 1–2 мг/кг со скоростью 10 мг/мин. Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, неврологические симптомы (оглушенность, дурнота, тошнота, головная боль и т. д.). Флекаинид обладает выраженным отрицательным инотропным действием; в связи с этим следует избегать его назначения при левожелудочковой недостаточности (ФВ < 40%). Из-за относительно медленной скорости введения его применение в экстренных ситуациях ограничено.

Ибутилид. ААП III класса. У больных массой і 60 кг вводят в/в 1 мг (10 мл) в течение 10 мин. Если 1-я доза оказалась неэффективной, можно ввести повторно 1 мг с той же скоростью. При массе больных < 60 кг начальная доза препарата составляет 0,01 мг/кг. Ибутилид отличается минимальным влиянием на АД и ЧСС. Его основной недостаток – относительно высокий аритмогенный эффект (ПЖТ, включая ДВЖТ). У больных с выраженной сердечной недостаточностью риск аритмогенного действия увеличивается. Ибутилид рекомендуется для быстрого купирования ФП или после неэффективной ЭИТ. Препарат, по-видимому, обладает высокой эффективностью для купирования ФП/ТП относительно небольшой продолжительности. Поскольку ибутилид отличается относительно коротким действием, он менее эффективен для поддержания синусового ритма по сравнению с другими препаратами.

Соталол. ААП III класса, имеющий свойства b-адреноблокаторов. Как и амиодарон, увеличивает рефрактерность сердечной  ткани. Показан для купирования  предсердных и желудочковых тахиаритмий. Доза для в/в введения – 1–1,5 мг/кг, скорость – 10 мг/мин. Основные побочные эффекты связаны с b-адреноблокирующими свойствами препарата: брадикардия и гипотензия. Вероятность развития веретенообразной ЖТ выше, чем у ААП IА класса и амиодарона. Относительно медленный способ в/в введения ограничивает его применение в экстренных ситуациях у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Дигоксин. Хорошо контролирует ЧСС  при хронической форме ФП, при  пароксизмальной форме – менее  эффективен. Не обеспечивает адекватного контроля ЧСС у больных с гиперсимпатикотонией, поэтому в настоящее время для начального урежения ЧСС у больных с ФП предпочтение отдается антагонистам кальция (дилтиазем) и b-адреноблокаторам, если они не противопоказаны. Максимальная разовая доза дигоксина – 0,5 мг в/в в течение 30 мин 2 раза. В дальнейшем дигоксин вводят по 0,25 мг с интервалами 4–6 ч. Суммарная доза – 1,5 мг за 12 ч (максимальная доза насыщения 40 мкг/кг за 24 ч). Традиционная схема болюсного введения дигоксина – 0,5 мг каждые 8 ч. Более эффективен инфузионный способ введения 1,5 мг в течение 6 ч с контролем признаков передозировки препарата. Передозировка дигоксина (интоксикация), особенно в комбинации с гипокалиемией, может провоцировать развитие эктопической предсердной тахикардии, а также жизнеопасной ПЖТ. Основные противопоказания: нарушенная функция почек, синдром WPW, легочное сердце, низкий уровень калия и магния. Дигоксин – относительно медленнодействующий и менее эффективный препарат, чем антиаритмики, основное действие которых направлено на блокаду проведения в АВ узле.

Дифенин (фенитоин) используется в  основном при гликозидной интоксикации. Насыщающая доза – 250 мг в/в в течение 10 мин, максимальная скорость введения – 50 мг/мин. Затем, если позволяет АД, вводят каждые 5 мин по 100 мг до эффекта или суммарной дозы 1,0 г. Следует тщательно следить за АД и ЭКГ и неврологическим статусом.

АТФ. Препарат первой линии для  устранения большинства ПСВТ, в основе которых лежит механизм reentry; обладает способностью чрезвычайно быстро, но кратковременно снижать проводимость АВ и автоматизм синусового узлов. Не купирует ФП/ТП. Вводят в/в струйно, так быстро, как только можно, 10 мг разводят в 20 мл физиологического раствора. Повторить дозу 10–20 мг через 1–2 мин. Можно вводить 2 разными шприцами: в первом – АТФ, во втором – 20 мл физиологического раствора, присоединить оба шприца к коннектору пациента, пережать магистраль, ввести АТФ как можно быстрее, затем максимально быстро – физиологический раствор и открыть магистраль. Побочные эффекты: боль в груди (стенокардия), быстропреходящие периоды асистолии и брадикардии. Значительно реже возможен бронхоспазм, поэтому следует осторожно применять у больных с заболеваниями легких. Использование АТФ для дифференциальной диагностики между ЖТ и ПСВТ с широкими комплексами QRS неясной природы и стабильной гемодинамикой является спорным; у больных с ФП, когда импульсы от предсердий к желудочкам проводятся по дополнительному пути (синдром WPW), препарат может парадоксально увеличивать частоту желудочковых ответов. Если АТФ вводят больным с тахикардией и широким комплексом QRS/ЖТ, может развиваться гипотензия. Эффективность АТФ снижается у больных, принимающих эуфиллин. АТФ не следует назначать на фоне приема курантила. АТФ как вазодилататор может ускорять развитие гипотензии, если ПСВТ не прекращается, а также у больных с тахикардией с широкими комплексами QRS-ЖТ.

Kалия хлорид. Если установлена  гипокалиемия (особенно у больных  с недавним ИМ), следует назначать  препараты КСl. При ЖТ максимальная скорость в/в инфузии – от 1,0 до~ 2,0 г за 1 ч при одновременном мониторировании ЭКГ. Если гипокалиемия приводит к развитию жизнеопасной желудочковой аритмии и возможна остановка сердца, КСl вводят по следующей схеме: в течение 1-й мин – около 150 мг, затем 750 мг за 5–10 мин. Как только состояние больного стабилизируется, скорость введения КСl постепенно уменьшается. KCl разводят в 0,45 или 0,9% растворе NaCl, если возможно. При тяжелой гипокалиемии (К+ < 2–2,5 мэкв/л) растворы глюкозы не применяют: она стимулирует секрецию инсулина, который способствует переходу калия в клетки и тем самым усугубляет гипокалиемию. Концентрация калия в растворе не должна превышать 40 мэкв/л при введении в периферическую вену и 60 мэкв/л – в центральную. За 24 ч следует вводить не более чем 240 мэкв КCl. Безопасная скорость в/в введения калия – 10–20 мэкв/ч при максимально возможном разведении. Внимание: сверхбыстрая коррекция умеренной гипокалиемии вызывает обратный эффект – гиперкалиемию. 5 мэкв КCl (~ 5 мл 7,5% раствора КCl), введенные в/в струйно, могут привести к внезапной остановке сердца. 1 мэкв КCl = 74,6 мг; 1 мэкв К+ = 39,1 мг.