Хирургическая тактика и методы хирургического лечения при торакоабдоминальных повреждениях

мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные

препараты (димедрол, пипольфен).

В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда точный

анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего метаболического

ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью

назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у этой

категории раненых, как правило, не возникает необходимости в специальной

торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди на

фоне выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности комплекс

интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма ответственной задачей

является обеспечение свободной проходимости трахеобронхиального дерева.

Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже небольших сгустков крови,

фибрина и быстро накапливающегося в условиях гипоксии и гиперкапнии

избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных путей способствует

стабилизации общего состояния. Положительное действие оказывают и ингаляции

увлажненного кислорода, заметно' улучшающие насыщение крови кислородом.

Полноценное дренирование полости плевры у подобных пациентов имеет

первостепенное значение и поэтому должно быть выполнено в порядке неотложной

помощи в предельно короткие сроки после поступления пострадавших в клинику.

Особое внимание в ходе предоперационной подготовки следует уделять

эффективному обезболиванию. Множественные переломы ребер, грудины, лопатки,

ключицы всегда сопровождаются резким болевым синдромом, ограничением

экскурсии .грудной клетки, нарушением механики дыхания и развитием

патологических рефлексов. Включение в лечебный комплекс, помимо традиционных

медикаментозных средств (промедол, омнопон, анальгин, баралгин),

новокаиновых,спиртоновокаиновых блокад и особенно перидуральной анестезии

способствует быстрому снижению интенсивности болей.

По показаниям назначают сердечные гликозиды, стероидные гормоны,

бронхолитики, антигистаминные препараты.

Неотъемлемым элементом предоперационной подготовки этой группы раненых также

является трансфузионная терапия. Объем ее определяется показателями

гемодинамики, общим состоянием пострадавшего и количеством крови, излившейся

из плевральной полости по дренажу. Особое место занимают гемотрансфузии, в

том числе — реннфузия аутокрови из полости плевры, особенно необходимая при

значительных кровопотерях. У пострадавших с выраженными симптомами

повреждения органов груди и живота лечебные мероприятия в предоперационном

периоде должны основываться на принципах, используемых в обеих предыдущих

группах.

Клинический опыт свидетельствует, что у подавляющего большинства пациентов с

торакоабдоминальными повреждениями интенсивная предоперационная подготовка

вполне себя оправдывает. Она сравнительно быстро приводит к улучшению общего

состояния, нормализации функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

создает благоприятный фон для проведения срочной операции.

Оценка эффективности интенсивной терапии основывается на результатах

исследования артериального и центрального венозного давления, пульса,

содержания гемоглобина, гематокритного числа, почасового диуреза. После

стабилизации или хотя бы улучшения гемодинамики и уменьшения дыхательных

расстройств пострадавшего можно направлять в операционную.

Исключение составляют лишь па'циенты с признаками продолжающегося

кровотечения, которые из приемного отделения срочно направляются в

операционную, где вмешательство начинается на фоне интенсивной терапии.

Отсрочка оперативного вмешательства в таких случаях ничем не оправдана.

Дренирование полости плевры, удаление избыточного секрета, крови и фибрина из

трахеобронхиального дерева, струйное вливание крови, плазмо-замещающих

растворов, назначение необходимых медикаментов перед введением в наркоз и в

ходе оперативного вмешательства являются в подобных ситуациях неотложной

лечебной и предоперационной мерой. Окончательная остановка кровотечения в

ходе операции при интенсивной гемотрансфузионной терапии дает возможность

нормализовать гемодинамику и позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

 

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Несмотря на значительный опыт, приобретенный в годы Великой Отечественной

войны, а также многочисленные исследования, проведенные отечественными и

зарубежными авторами в послевоенный период, в последовательности действий и

предпочтительности того или иного оперативного доступа при торако-

абдоминальных повреждениях до сих пор нет единства мнений. Е. А. Вагнер и

соавт, (1980), А. П. Кузьмичев и соавт. (1980), Е. Rockey (1952). L.

Patterson  и соавт. (!968), R. Virgilio (1970), R, Siemens и соавт. (1977)

являются сторонниками лапаротомии с предварительным дренированием полости

плевры. М. П. Постолов и соавт. (1977), В. Т. Егиазарян и соавт. (1982), Z.

Feigenberg и соавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) предпочитают торакотомию с

ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме. Ряд хирургов

[Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] выполняют тораколапаротомию с

пересечением реберной дуги. Некоторые авторы, в том числе Н. В. Хо-рошко

(1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja и соавт. (1971), считают

более выгодным производить в подобных случаях лапаротомию и торакотомию

последовательно, разделяя тяжесть операционной травмы на два этапа.

Анализ наших наблюдений показывает, что подход к решению этого вопроса всегда

должен быть индивидуальным в зависимости от клинической картины,

рентгенологических данных, преобладания тяжести повреждения органов грудной

и брюшной полостей. Привычка и большой опыт хирурга в выполнении торакотомии

или лапаротомии не должны иметь решающего значения в определении

хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях.

Показания к лапаротомии и некоторые особенности ее проведения.

Клинический опыт свидетельствует, что большинству пострадавших с сочетанной

травмой груди и живота более выгодно выполнять лапаротомию, но с обязательным

предварительным дренированием полости плевры. Лапаротомия показана всем

пациентам с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной

части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Мы

произвели лапаротомию 80 % пострадавшим.

В типичных ситуациях лапаротомия складывается из полного осмотра брюшной

полости, выявления повреждений внутрибрюш-ных органов, остановки

кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов, удаления

размозженной селезенки, а в случае необходимости — выведения кишечной стомы

на переднюю брюшную стенку. Непременным условием завершенности операции

является надежное закрытие раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами

независимо от ее размеров. Успешное выполнение всех этапов вмешательства

обеспечивает срединный разрез, иногда с косым или поперечным дополнением его.

После окончания операции полость брюшины тщательно промывают 6—8л теплого

изотонического раствора хлорида натрия, стараясь по возможности полностью

вымыть кровь, фибрин, кишечное содержимое, желчь и гной. Однако достигнуть

этого во время оперативного вмешательства удается далеко не всегда, особенно

при поздней доставке (через 10—12 ч и более с момента ранения) пострадавшего.

В таких случаях весьма полезным оказывается применение фракционной

перитонеальной перфузии, позволяющей продолжать промывание брюшной полости и

в послеоперационном периоде.

Завершая операцию, производят хирургическую обработку ран входного и

выходного отверстия на грудной и брюшной стенках. Следует еще раз

подчеркнуть, что дренирование полости плевры всегда необходимо выполнять до

начала лапаротомии, даже если гемоторакс небольшой.

Перитонеальная перфузия. По мнению Э. В. Чернова (1976) и В. Е.

Закурдаева (1982), она создает благоприятные условия для удаления

перитонеального экссудата, способствует быстрому восстановлению функции

желудочно-кишечного тракта и не оказывает отрицательного действия на

заживление ран кишечника и паренхиматозных органов. Наш опыт также показывает,

что перитонеальная перфузия при торакоабдоминалыюй травме обладает высоким

лечебным эффектом. С этой целью перед зашиванием операционной раны через

прокол передней брюшной стенки на 3—4 см ниже пупка в полость брюшины вводят

катетер с множественными отверстиями, конец которого укладывают в дугласовом

пространстве. Для промывания брюшной полости используют 1500—2000 мл раствора

Рингера—Локка с добавлением 1 г канамицина или 5000000 ЕД пенициллина. Первый

сеанс перфузии начинают через 1 ч после окончания вмешательства и продолжают

ее 2—3 сут. Частота сеансов зависит от состояния пострадавшего, выраженности

интоксикации и, главное, от степени загрязненности перфузирующего раствора. В

среднем в течение первых 3 сут после вмешательства ежедневно проводится по 5—6

промываний брюшной полости.

Критерием для прекращения перитонеальной перфузии служат отсутствие в

перфузионном растворе крови, фибрина, гноя, улучшение общего состояния

больного, урежение пульса, исчезновение симптомов раздражения брюшины,

восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Показания к торакотомии и особенности ее выполнения. То-ракотомия (с

ревизией органов брюшной полости через разрез в диафрагме) в ранние сроки

необходима у сравнительно небольшого числа раненых по ограниченным показаниям,

свойственным для изолированной травмы груди. Наш опыт подтвердил это. В

частности, потребность в торакотомии возникает при ранениях сердца и крупных

сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, неустранимом клапанном

пневмотораксе, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого, при

ранении пищевода. По нашим данным, частота торакотомии не превышает 10—12 % от

общего числа вмешательств. Выполнение ее оправданно, в основном, у раненых с

преобладанием симптомов повреждения груди и лишь у некоторых пациентов с

выраженной симптоматикой ранений обеих полостей.

Плевральную полость вскрывают типичным разрезом, чаще в седьмом или восьмом

межреберьях. Как и при изолированных ранениях груди, лучшим является боковой

доступ, позволяющий устранить любые внутригрудные повреждения, а после

рассечения диафрагмы произвести ревизию брюшной полости, остановить

кровотечение, удалить селезенку, ушить раны полых и паренхиматозных органов.

При высокой локализации раны груди и повреждении легкого целесообразна

торакотомия в пятом межреберье.

Торакотомия оказывается особенно выгодной в случаях право-торонних ранений со

слепым раневым каналом на выпуклой оверхности печени. Однако ушивание

сквозных ран последней ревизия брюшной полости из этого доступа весьма

затруднены. Левосторонняя торакотомия с рассечением диафрагмы в силу

натомических особенностей создает большие возможности для ыполнения