Экспертная оценка в здравоохранении

- анализ результатов оказания  медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций  по совершенствованию организации  и повышению качества медицинской  помощи и контроль за их  выполнением;

- изучение удовлетворенности  пациентов оказанной медицинской  помощью;

-проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

- проверка выполнения  договорных обязательств между  страхователем и страховщиком;

- соблюдение Инструкции  о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность  граждан;

- оценка возможностей  учреждения здравоохранения гарантировать  требуемый уровень качества медицинской  помощи;

- правильность применения  тарифов и соответствие предъявленных  к оплате счетов выполненному  объему медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в  пределах своей компетенции.

Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

- четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении  медицинской экспертизы;

- организуют проведение  дополнительной экспертизы.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля должна проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии, согласованным со всеми субъектами вневедомственного контроля.

Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на юридические и физические лица в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

- предупредительного контроля;

- контроля результата;

- целевого контроля;

- планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

В ходе предупредительного контроля оцениваются:

1. Структура медицинского  учреждения, включая оценку:

- организации работы структурных  подразделений медицинского учреждения  и организации работы персонала;

- квалификации медицинского  персонала;

- материально-технического  и ресурсного обеспечения;

- финансирования.

2. Качество лечебно-диагностического процесса, включая оценку:

- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия  лечебных и параклинических подразделений;

- научно-технологического  уровня лечебно-диагностического  процесса;

- качества ведения медицинской  документации;

- исходов и результатов  лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, утверждаемых органами управления здравоохранением Российской Федерации.

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля. Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

- медицинская эффективность  услуги;

- экономическая ее эффективность;

- соответствие выбранной  медицинской технологии патологическому  процессу, его тяжести и течению.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.

Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации  о больном (диагностические мероприятия  для данной нозологии);

- правильную постановку  и обоснование диагноза;

- качественно выполненные  лечебные мероприятия.

Кроме этого субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".

Контроль результата, также как и предупредительный контроль, основывается на заключении экспертизы.

В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС. По итогам проверки оформляется "Акт экспертного контроля" установленной формы.

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних.

График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, желательно, чтобы субъекты вневедомственного контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки.

Споры между сторонами по вопросам финансово-экономической экспертизы решаются в межведомственной согласительной тарифной комиссии, медицинской экспертизы - в согласительной межведомственной комиссии субъекта Российской Федерации в соответствии с Положением о работе этих комиссий. Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

Лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. Лицензионно-аккредитационная комиссия проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.

Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации качества медицинской помощи и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению.

Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении качества медицинской помощи населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда обязательного медицинского страхования, лицензионно-аккредитационной комиссии, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.

Территориальные органы Роспотребнадзора РФ осуществляют свои функции по контролю за качеством медицинской  помощи через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами территориального управления по безопасности медицинской помощи населению.

 

7.АЛГОРИТМ ЭКСПЕРТИЗЫ  КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой подробную технологию экспертизы качества медицинской помощи, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы качества медицинской помощи служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

Что касается анализа структуры лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности (основные фонды и ресурсы), то он проводится при лицензировании и аккредитации ЛПУ, и повторный анализ ее при каждой текущей внутриведомственной экспертизе качества медицинской помощи нецелесообразен. В некоторых случаях к анализу структуры ЛПУ приходится возвращаться, особенно, когда это касается нерационального расходования ресурсов или случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся исками пациентов о возмещении причиненного морального и материального ущерба.

Таким образом, алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляется в виде последовательной процедуры анализа шести базовых блоков:

• Оценка анамнеза и диагностических процедур.
• Оценка диагноза.
• Оценка консультаций специалистов.
• Оценка набора лечебных мероприятий.
• Оценка достигнутого результата.
• Оценка удовлетворенности пациента.

Реализация данного алгоритма охватывает практически все взаимоотношения между больным и медицинским персоналом и позволяет стандартизировать подходы к определению уровня качества лечения в различных ЛПУ, причем базовые блоки уже сегодня можно отобразить в числовом выражении, что делает показатель уровня качества лечения достаточно измеримым.

В отечественном здравоохранении существует достаточно много методик разработки моделей конечных результатов (МКР) деятельности ЛПУ, но все они используют три основных подхода:

1 - набор показателей, характеризующих  результаты деятельности;

2 - нормативные значения основных показателей;

3 - шкала численной оценки  результатов деятельности.

Мы считаем, что наиболее целесообразно в условиях реформы здравоохранения использование нескольких видов показателей – медицинских, социальных и экономических.

При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые, несомненно, отображают результат: при оценке деятельности той или иной службы здравоохранения это состояние здоровья определенных контингентов населения; при оценке ЛПУ определенного профиля это валовые показатели и результаты лечения пациентов при выписке, удовлетворенность оказанными услугами и эффективность использования ресурсов.