Эпидемиология вируса Эпштейна–Барр

   В отсутствие гетерофильных антител, а также при нетипичной клинической картине определяют титр специфических антител к вирусу Эпштейна-Барр. Поскольку у детей раннего возраста гетерофильных антител обычно не бывает, это исследование для них особенно важно. В начале заболевания титр IgM- и IgG-антител к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр повышен более чем у 90% больных. Титр IgM-антител остается высоким в течение 2 мес, титр IgG-антител - всю жизнь. Поэтому определение IgM-антител к капсидному антигену используют для диагностики текущего инфекционного мононуклеоза , определение титра IgG-антител - для подтверждения перенесенной инфекции.

   Антитела к ранним антигенам вируса - диффузному, присутствующему как в ядрах, так и в цитоплазме зараженных клеток, и цитоплазматическому, присутствующему только в цитоплазме, - появляются через 3-4 нед после начала болезни. Антитела к диффузному раннему антигену обнаруживаются на всем протяжении инфекционного мононуклеоза у 70% больных, особенно в тяжелых случаях, и сохраняются 3-6 мес. Титр этих антител увеличен также при раке носоглотки и хронической активной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр. Антитела к цитоплазматическому раннему антигену при инфекционном мононуклеозенаблюдаются редко, зато их часто обнаруживают при эндемической форме лимфомы Беркитта и при хронической активной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.

   Сероконверсия в отношении ядерных антигенов вируса Эпштейна-Барр также подтверждает диагноз инфекционного мононуклеоза . Антитела к этим антигенам появляются довольно поздно (через 3-6 нед после начала заболевания) и сохраняются всю жизнь. Они имеются почти у всех больных - за исключением некоторых, страдающих иммунодефицитами и хронической активной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр.

  В диагностике рака носоглотки, а также для выявления лиц из группы риска используют определение IgA-антител к вирусу Эпштейна-Барр.

   Другие исследования. Выявление ДНК, РНК и белков вируса Эпштейна-Барр в опухолевой ткани подтверждает связь вируса с тем или иным злокачественным новообразованием . Для определения ДНК вируса в СМЖ у больных СПИДом с лимфомами ЦНС и для оценки ее количества в крови при лимфопролиферативном синдроме используют ПЦР. Выделение вируса Эпштейна- Барр в культуре клеток из слюны и крови не имеет диагностической ценности, так как у зараженных он сохраняется в эпителии ротоглотки и В-лимфоцитах всю жизнь.

   При наличии других методов в диагностике инфекционного мононуклеоза реакция Пауля — Буннелля не используется. Эта реакция основывается на определении гетерофильных агглютининов к эритроцитам барана и является предварительной (титр агглютинации 1:224 и более).

   В настоящее время стали использовать слайд- и стоп-тесты. Они высокочувствительны при мононуклеозе и не нуждаются в подтверждении другими методами.

Дифференциальная диагностика.

   При инфекционном мононуклеозе дифференциальный диагноз должен включать цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз , ВИЧ-инфекцию , инфекцию, вызванную герпесвирусом человека типа 6 , вирусные гепатиты и лекарственную аллергию .

   Для всех этих болезней характерен мононуклеозоподобный синдром - появление в кровиатипичных мононуклеаров , но не гетерофильных антител . Наиболее частая причина синдрома -цитомегаловирусная инфекция . В отличие от инфекционного мононуклеоза она обычно встречается у пожилых и реже сопровождается ангиной , спленомегалией и увеличением лимфоузлов .

  Другие заболевания, в чем-то сходные с инфекционным мононуклеозом , - краснуха , острый инфекционный лимфоцитоз , лимфомы и лейкозы .

Лечение инфекционного мононуклеоза

1. Этиотропное лечение (против  возбудителя): изопринозин, арбидол, валцикловир, ацикловир

2. Патоненетическое (блокирует механизм действия возбудителя): иммуномодуляторы (интерферон, виферон, тимолин, тимоген, ИРС-19 и др) и иммуностимуляторы (циклоферон) – но назначение под контролем иммунограммы, т.к при этом заболевании очень высок риск развития аутоиммунных заболеваний, которые могут быть скомпроментированы этими препаратами,

3. Антибиотикотерапия при присоединении  вторичной бактериальной микрофлоры, чаще назначаются широкоспекторные антибиотики из группы цефалоспоринов до выявления чувствительности возбудителя к антибиотику, а после уже более узкая направленность.

4. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, местные антисептические и др, т.е в зависимости от доминирующей симптоматики.

   Лечение инфекционного мононуклеоза проводят с учётом симптомов, но, как правило - это покой и обезболивание. Так как в первый месяц большой риск разрыва селезёнки, необходимо физически не нагружаться. Если все-таки произошёл разрыв селезёнки, то не избежать спленэктомии. В случаи отсутствия осложнений нет необходимости прибегать к глюкокортикоидам, так как они предрасполагают к бактериальной суперинфекции. Для того чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей при резкой гиперплазии небных миндалин, или при аутоиммунной гемолитической анемии и глубокой тромбоцитопении назначают преднизон по 40-60 мг/сут внутрь длительность 2-3 суток, после чего дозу надо постепенно снижать на протяжении 1-2 нед.

   Опять же глюкокортикоиды будут необходимы при выраженных недомоганиях и лихорадке, тяжёлом поражении ЦНС или сердца. Исследования, проводимые на препарате ацикловир, показали, что при инфекционном мононуклеозе он на течение заболевания не влияет. Однако при волосатой лейкоплакии рта, а иногда при хронической активной инфекции, возбудителем которой является вирус Эпштейна – Барр, ацикловир (400-800 мг внутрь 5 раз в сутки) довольно эффективен, но следует учесть, что волосатая лейкоплакия рта часто рецидивирует.

  Не эффективен ацикловир при лимфопролиферативном синдроме. Пациентам даёт облегчение снижение доз иммунодепрессантов, а иногда назначение менее сильных препаратов, именно к этому и надо стремиться. Сейчас ищут новые методы лечения, проводятся испытания на препарате интерферон, переливание донорских Т-лимфоцитов, или специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, которые способны распознать вирус Эпштейна –Барра клетки.

   Изолировать людей, страдающих инфекционным мононуклеозом нет необходимости. Сегодня уже имеется вакцина против вируса Эпштейна – Барр, в которой содержится главный гликопротеид вируса. Эта вакцина уже зарекомендовала себя положительно на животных, в данный момент проводятся клинические испытания.

Профилактика.

   Соблюдение гигиены. Изоляция больного на 3-4 недели с учётом клинико-лабораторных данных. Также использование диагностических мероприятий до и во время беременности. Специфической профилактики не разработано.

Вирусы герпеса человека 6, 7, 8 типов.

   В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae. В настоящее время известно восемь антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (HSV-1, HSV-2), ветряной оспы – опоясывающий герпес, цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов (HHV-6, HHV-7, HHV-8).  

  Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. 

 
   Вирусы герпеса характеризуются полиорганным тропизмом. Общим в патогенезе всех инфекций, вызываемых вирусами герпеса, является их способность длительно персистировать в организме, способствуя развитию хронических и латентных форм инфекции с периодическими обострениями. При этом вирус может сохраняться в клетках в виде провируса, интегрированного с геномом клетки. Все герпесвирусы имеют выраженное иммуносупрессивное действие, подавляют клеточные и гуморальные реакции иммунитета. Наименее изучены клинические проявления инфекций, вызванных герпесвирусами 6, 7 и 8 типов, у детей. 
 
Герпесвирус 6.

   Шестой член семейства человеческих герпесвирусов (HHV-6) является причиной розеолы, имеет многообразные проявления у детей и взрослых.

Характеристика  
   HHV-6 входит в состав рода Roseolovirus, подсемейства beta-Herpesvirus. Подобно другим вирусам герпеса, HHV-6 обладает характерным электронно-плотным ядром и икосаэдральным капсидом, окруженным оболочкой и внешней мембраной, местом расположения важных гликопротеинов и протеинов мембраны.  

   Главный компонент клеточного рецептора для HHV-6 – CD46, который присутствует на поверхности всех ядерных клеток и позволяет HHV-6 инфицировать широкий ряд клеток. Главная цель HHV-6 – это зрелая клетка CD4+, но вирус может инфицировать естественные киллеры (NK), гамма-дельта T-лимфоциты, моноциты, древоподобные клетки, астроциты и разнообразные линии T и B клеток, мегакариоцитов, ткань эпителия и другие.

 
   HHV-6 представлен двумя близко связанными вариантами: HHV-6A и HHV-6B, которые отличаются по клеточному тропизму, молекулярным и биологическим особенностям, эпидемиологии и клиническим ассоциациям. Розеола и другие первичные инфекции HHV-6 обусловлены исключительно вариантом B. Случаи первичной инфекции, связанной с вариантом А, еще подлежат анализу. HHV-6A и HHV-6B наиболее близки к человеческим герпесвирусам 7 типа (HHV-7), но некоторые аминокислоты сходны с человеческим цитомегаловирусом. 

 Эпидемиология  
   Серологические исследования HHV-6 показали повсеместность случаев HHV-6 инфекции, ее обнаруживали во всех странах, где проводили исследования. Инфицирование происходит обычно на первом или втором году жизни, и соответственно около 95% взрослых имеют антитела к HHV-6. В Соединенных Штатах Америки, Японии установлено, что приобретенная HHV-6 инфекция встречается преимущественно у младенцев 6-18 месяцев жизни. Почти все дети инфицируются в возрасте до трех лет и сохраняют иммунитет на всю жизнь. Наиболее показательным является то, что инфекция HHV-6, приобретенная в детском возрасте, приводит к высокой частоте серопозитивности у взрослых. В Соединенных Штатах Америки и многих других странах почти все взрослые серопозитивны.

 
   Основные механизмы передачи HHV-6 недостаточно изучены. HHV-6 персистирует после первичного инфицирования в крови, дыхательном секрете, моче и других физиологических секретах. По-видимому, источником заражения младенцев становятся тесно контактирующие с ними взрослые, носители HHV-6; также возможны другие способы передачи.  

Клинические проявления 
   Доказано проявление первичной HHV-6 инфекции в виде бессимптомных форм, развития внезапной экзантемы у новорожденных (exanthema subitum) и у детей первого года жизни.  
 

   Внезапная экзантема – это самая характерная манифестация первичной инфекции HHV-6, она является, как считают большинство исследователей, главным проявлением первичной HHV-6 инфекции. Типичное течение внезапной экзантемы характеризуется начальными проявлениями в виде высокой лихорадки, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, небольшой инъекцией в зеве, иногда энантемой в виде мелкой макулопапулезной сыпи на мягком небе и язычке (пятна Nagayama’s), гиперемией и отечностью конъюнктивы век; барабанные перепонки часто гиперемированы, отчасти из-за лихорадки и легкого катарального отита. Экзантема появляется при снижении температуры. Иногда сыпь наблюдается перед тем, как снижается лихорадка, иногда после того, как в течение дня у ребенка отсутствовала температура. Высыпания розеолезного, макулезного или макулопапулезного характера, розовой окраски, до 2-3 мм в диаметре, они бледнеют при надавливании, редко сливаются, не сопровождаются зудом. Высыпания обычно сразу появляются на туловище с последующим распространением на шею, лицо верхние и нижние конечности, в некоторых случаях они расположены преимущественно на туловище, шее и лице. Высыпания сохраняются несколько часов или в течение 1-3 дней, исчезают бесследно, иногда отмечается экзантема в виде эритемы. 

   Первичная инфекция HHV-6 у новорожденных проявляется также внезапной экзантемой. Она может наблюдаться у детей первых трех месяцев жизни, включая новорожденных, ее клинические проявления в общем подобны таковым у старших детей, но протекают легче. Лихорадочное состояние без локальных симптомов – это самая частая форма, но повышение температуры обычно ниже, чем у детей старшего возраста. 

  По данным литературы, более частым проявлением первичной HHV-6 инфекции являются случаи бессимптомной инфекции, при которой обнаруживают DNA HHV-6 в моноядерных клетках периферической крови после рождения или в неонатальном периоде.  

Герпесвирус 7  
Седьмой член семейства Herpesviridае – HHV-7.  
 
Характеристика  
   HHV-7 входит в состав рода Roseolovirus, подсемейства beta-Herpesvirus, имеет морфологическое, антигенное и геномное сходство с HHV-6. Он имеет нуклеокапсид, содержащий DNA, окруженный плотной оболочкой и липидным покрытием. HHV-7 прежде всего заражает CD4+ T-клетки, такие как мононуклеары пуповинной и периферической крови. В эпителиальных клетках слюнных желез он пролиферирует с выбросом вирусов. Другие ткани, такие как кожа, молочная железа, легкие, также могут содержать антиген HHV-7. 
 
Эпидемиология  
   HHV-7 является распространенной инфекцией детского возраста, которая проявляется несколько позже, чем HHV-6, и в более широком возрастном диапазоне. Серологические исследования показали, что большинство индивидуумов в Соединенных Штатах инфицируются HHV-7 к 6-10-му году жизни. HHV-7 выделяется в слюне у 95% взрослых, что указывает на высокий уровень инфицированности населения и склонность HHV-7 к персистенции. 
  

   HHV-7 наиболее вероятно передается через слюну, в которой вирус активно реплицируется. Вирус вездесущ, он присутствует в секретах почти всех взрослых, дети контактируют с этим вирусом постоянно с раннего возраста, инфекция HHV-7 относительно редко встречается в первые месяцы жизни. Вскармливание грудью детей до 20 месяцев жизни связано с более низким риском раннего приобретения антител к HHV-7.

Клинические проявления  
    По данным литературы, сегодня мало известно о клинических проявлениях первичной HHV-7 инфекции. Доказана взаимосвязь HHV-7 с внезапной экзантемой и рецидивирующей экзантемой у детей старшего возраста. Некоторые авторы считают, что первичная инфекция с клиническими проявлениями редко идентифицируется, спорной остается ассоциация HHV-7 с разнообразными неспецифическими симптомами, судорожным синдромом.  
  

   Наиболее интересны возможные проявления реактивации HHV-7. Взаимодействие HHV-7 с другими вирусами герпеса не позволяет оценить роль самого HHV-7, особенно у иммунологически скомпрометированных пациентов. Реактивация HHV-7 обычно сочетается с HHV-6 и CMV . У ВИЧ-инфицированных больных регистрировалась реактивация HHV-7. Множество различных заболеваний ассоциируется с HHV-7 инфекцией, но очень мало доказательств их причинной связи. HHV-7 может быть ко-фактором, но зачастую он, вероятно, не более чем невинный свидетель, его присутствие – результат высокой частоты персистенции и особенностей выделения HHV-7. Так, розовый лишай было предложено рассматривать как манифестацию реактивации HHV-7, так как HHV-7 выявляется в культуре ткани из мононуклеаров периферической крови больных розовым лишаем, HHV-7 DNA идентифицирован в их коже [8, 9]. Однако другие исследователи оспаривают эту ассоциацию.