Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)

Б.Е.Петерсон выделяет четыре периода в психическом состоянии онкологического больного: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения.

Вначале больной раком старается придавать своей болезни значения, он не обращает на нее внимания, «бежит» от нее. При раке, в его начальных стадиях, нет больных, аггравирующих свое состояние, или больных с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Никто из них не бравирует болезнью, но и не считает болезнь позором. В этом периоде (до окончательного установления диагноза) суицидальные попытки редки. 
Пониженное настроение не достигает выраженной степени депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не вызывают прежней радости. Внимание приковано к подозрениям болезни. Все окружающее и собственное ощущение оценивается исходя из этого подозрения. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. Больной становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, оценка симптомов и проявлений. В этот период обостряются и особенности личности. 
Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Предается пассивно судьбе мечтатель, замыкает и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик.

Начальный период, во время которого изменения психики выражены отчетливо, сменяется «диагностическим», когда больной так или иначе узнает о своем заболевании.

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации.

В диагностический период психогенная реакция редко достигает по выраженности психотической. Эта реакция может выражаться в патологическом спокойствии, пассивности, фантазировании, визуализации своих навязчивых мыслей и опасений, замене и даже как бы анализировании угрожающих представлений.

Но с этого времени начинается борьба активной человеческой личности с надвигающей грозной опасностью. На эту борьбу мобилизуются инстинктивные силы, эффективность, перестраивается интеллектуальная работа, меняется отношение к внешнему и внутреннему миру.

В «развернутой» фазе заболевания у больных имеются серьезные поражения и нарушения функции внутренних органов. От больных в конечной стадии они отличаются тем, что у них сохраняется способность поддерживать необходимый баланс обмена, признаваемая врачами возможность поправки и отсутствие заметных признаков безнадежности.

Некоторым произведена операция, другие готовятся к ней, получают специальное лечение (лучевая, химиотерапия), т.е. в этой фазе - это больные онкологических стационаров. Фон переживаний астенически тоскливый, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не выносят даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, позы, лицо больного становятся монотонными и однообразными.

Некоторые авторы (К.А.Скворцов, В.А.Ромасенко) отмечают онирические состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена - это пассивное своеобразное созерцание наяву. Иногда бывают элементарные галлюцинации, фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. Появляются тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают глазами. Это выявляется при тщательном расспросе и носит характер бредоподобных сомнений.

При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке прямой кишки после длительного периода без видимых расстройств, появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялости. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души такой больной полон надежд на выздоровление.

Период полного развития болезни характеризуется наличием соматогенных изменений психики. На первое место выступает астено-депрессивный фон переживаний. Активные силы личности используются для осуществления истинного или символического выхода из болезни. Суицидальные попытки, как правило, не встречаются.

Раковые психозы наблюдаются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации, тревожно-депрессивная сосредоточенность, падение высших волевых функций.

Внутренний мир больного характеризуется блеклыми красками. Меняется восприятие времени, оно идет быстрее.

Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падает. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция. Предсмертный период у ряда больных лишен переживания страха смерти. Представление гибели подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь».

Страх, тревога, напряжение – все эти явления безусловно имеют объяснение, если рассматривать диагноз «рак» как психотравмирующий фактор, вызывающий психологический стресс. Под психической травмой понимается вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику [5]. Таким образом, различные эмоциональные реакции: страх, тревога, переживания формируют единую картину эмоционального стресса.

1.2.1 Стресс как психотравма  онкобольных

Известно, что психологическое состояние человека, впервые услышавшего от медицинских работников, что у него, возможно онкологическое заболевание рассматривается как тяжелейший психоэмоциональный стресс [15].

Понятие «стресс» в современной физиологии, медицине (базирующей на клинических исследованиях Г.Селье) включает в себя представления о связях стресса с нагрузкой на сложные системы ( биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как синдром, представляющий собой неспецифическую реакцию организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавшего его факторов (стрессоров), что позволило Г.Селье [27] говорить об общем адаптационном синдроме, имеющим определенные стадии:

- реакция тревоги, во время которой  сопротивление организма сначала  понижается («фаза шока»), а затем  включаются защитные механизмы («фаза  противошока»);

- стадия устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих  систем достигается приспособление  организма к новым условиям;

- стадия истощения, в которой выявляется  несостоятельность защитных механизмов  и нарастает нарушение согласованности  жизненных функций.

Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса.

Физиологический и психический стресс, по мнению Р.Лазаруса [18], отличаются друг от друга по особенностям воздействующего стимула, механизму возникновения и характеру ответной реакции. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических факторов (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы 
[7,16,25]. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате психической обработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.

Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой.

Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии. Но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие [16].

С другой стороны, повседневные жизненные события в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья. Среди таких жизненных событий выделяют ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (в том числе и болезни).

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что возникновение общего адаптационного синдрома обусловлено как характером воздействующего стимула (физического или эмоционального), так и индивидуальной значимостью стрессовой ситуации. Именно таким образом обеспечивается взаимодействие физических и психологических факторов в патогенезе стресса.

1.2.2 Тревога как  ведущий компонент стрессового  состояния онкобольных

Состояние тревожности - это обычная и нормальная реакция на новую или стрессовую ситуацию. Ее испытывал каждый человек в обычной жизни. Например, некоторые люди нервничают и ощущают тревогу при собеседовании для трудоустройства, при публичных выступлениях или просто при разговоре со значимыми для них людьми. Психологическое состояние человека, узнавшего о том, что у него онкологическое заболевание, характеризуется особенно высоким уровнем тревоги. В тех случаях, когда диагноз от больного скрывают, это состояние может доходить до уровня выраженного невроза.

Состояние тревожности описывается больными как: нервность, напряжение, ощущение паники, страх, ощущение, что должно произойти что-то опасное, ощущение типа 'я теряю контроль над собой".

Когда мы тревожны, у нас возникают следующие симптомы: потные, холодные ладони; расстройство желудочно-кишечного тракта; ощущение зажатости в области живота; дрожь и тремор; затруднение дыхания; ускоренный пульс; ощущение жара в лице.

Физиологические эффекты состояния тревожности могут характеризоваться выраженной гипервентиляцией с развитием вторичного респираторного алкалоза с последующим выраженным повышением тонуса мышечной системы и судорогами. 
Состояние тревоги может быть очень сильным, нарушая нормальное функционирование организма. В этом случае требуется квалифицированная психологическая помощь.

Психическому феномену тревоги посвящено огромное количество экспериментальных, эмпирических и теоретических исследований, позволяющих, несмотря на свое многообразие, увидеть единую концептуальную форму этого понятия. Этому способствует и тот факт, что ряд авторов предлагают готовые концепции тревоги, что дает возможность использовать предложенные ими схемы в качестве основы для собственных представлений о сущности феномена тревоги. Основополагающие концепции представлены в работах Немчина Т.А. 
[25], Астапова В.М.[7] , Спилбергера [32].

Исследуя природу тревоги, Ф.Б.Березин отмечает, что при любом нарушении сбалансированности системы человек - среда недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальной потребностей, рассогласование самой системы потребностей, опасения, связанные с вероятной неспособностью удовлетворить значимые потребности в будущем, являются источником тревоги. Тревога, обозначаемая как ощущение неопределенной угрозы, как чувство диффузного опасения и тревожного ожидания, как неопределенное беспокойство, представляет собой наиболее интимный и необходимый механизм психического стресса. 
Необходимость этого механизма вытекает из уже упоминавшейся связи психического стресса с включением угрозы, ощущение которой представляет собой центральный элемент тревоги и обусловливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности [7].

Системная организация нервно-психического напряжения предложена 
Т.А.Немчиным [25]. Главным источником, приводящим систему в активное состояние, является информация о наличии актуальной ситуации. Одновременно с этим в блок афферентации идут мотивационно-потребностные импульсы и информация о прошлом опыте индивида, переживавшего ранее более или менее сходные ситуации. Кроме того, на уровень афферентного синтеза поступает информация об исходном состоянии соматических систем. В итоге производится первичная оценка ситуации, на основании которой на уровне блока управления принимаются решения, и осуществляется программирование желаемого результата и оцениваются его основные параметры, конкретизирующие стратегию и тактику последующей деятельности системы. Эффекторная подсистема стимулирует соматические модальности организма, деятельность которых реализует программу и получение результата. Параметры этого реального результата и информация о происшедших в организме изменениях поступают снова на уровень афферентного синтеза и замыкают систему.

Одним из самых ответственных моментов в деятельности системы является процесс сличения параметров запрограммированного и реального результатов. 
Если эти параметры близки друг к другу, то можно считать, что желаемый результат достигнут, т.е. организм вышел на необходимый новый уровень адаптации.

Таким образом, данная модель дает представление о том, что в условиях экспериментальной ситуации пусковым механизмом для адаптационной системы является внешняя и внутренняя стимуляция; фактором, поддерживающим активную деятельность системы, служит опережающее отражение; основным системообразующим фактором выступает программируемый результат.

В работе «Функциональный подход к изучению состояния тревоги» 
В.М.Астапов [7] предложил единую концептуальную схему анализа различных аспектов проявления тревоги на основе ее функционального назначения.