Психология экстремальных ситуаций

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения  состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактивации), в 55% случаев  сопровождавшееся повышением давления крови до 140/90 - 170/100 мм рт. ст. в покое и до 200/100 мм рт. ст. при дозированной физической нагрузке, тахикардией (до 90-100 уд./мин) - у 90%, в 40% случаев выявлялись единичные экстрасистолы. У 50% обследованных жизненная емкость легких составляла от 2000 до 3000 мл. Прогрессивно нарастали явления переутомления. Средние показатели физической силы и работоспособности (в сравнении с нормативными данными для исследованной возрастной группы) снизились на 30%, а по показателю кистевой динамометрии - на 50% (в ряде случаев - до 10-20 кг). В среднем на 30% уменьшилась умственная работоспособность, появились признаки синдрома пирамидной межполушарной асимметрии.

4. "Стадия восстановления". Началась с 12-го дня после  землетрясения и наиболее отчетливо в исследованный период проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после землетрясения были отмечены шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстановились сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и в этой фазе выявлено не было.

Клинических форм психиатрической  патологии в изученный период времени после стихийного бедствия не наблюдалось, однако это не исключает высокой вероятности их развития в более поздние сроки ("отставленное реагирование"), что предполагает необходимость проведения заблаговременных психопрофилактических мероприятий с использованием методов медицинской и социальной коррекции. С учетом мирового опыта можно также предполагать развитие у лиц, находившихся в очаге стихийного бедствия, различных форм психосоматических расстройств, связанных с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, иммунной и эндокринной систем, что также требует разработки и проведения специальных медицинских и психопрофилактических мероприятий.

УФИМСКАЯ КАТАСТРОФА:

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ,

ПОВЕДЕНИЯ И  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЮДЕЙ

В период с 5 по 13 июня 1989 г. авторами проведено социально-психологическое изучение и психофизиологическое обследование пострадавших в результате взрыва газа большой разрушительной силы и железнодорожной катастрофы двух пассажирских поездов, а также лиц, участвовавших в аварийно-спасательных работах.

Цели экспедиции - оказание психологической и психотерапевтической помощи пострадавшим и тем, кто принимал участие в аварийно-спасательных работах, осуществление психофармакологической коррекции, изучение особенностей психофизиологического  состояния, поведения и деятельности людей при массовых ожоговых поражениях в результате объемного взрыва, эквивалентного заряду в 300-800 т тротила, а также обобщение опыта организации и проведения аварийно-спасательных мероприятий с учетом предшествующей работы экспедиции в районах стихийных бедствий и катастроф (Ленинакан и Спитак - декабрь-январь 1988 г., Североморск - апрель 1989 г. и др.).

Было обследовано 72 человека из состава аварийно-спасательных команд, действовавших непосредственно  на месте катастрофы с 4 по 12 июня; изучено психическое состояние 71 пострадавшего; проведено углубленное психологическое обследование в динамике со 2-го по 10-й день после катастрофы 15 больных с сочетанными ожоговыми поражениями различной (I-IIIа) степени тяжести.

Работа выполнялась в клиниках и Ожоговом центре Уфы. Обследование спасателей выполнялось преимущественно групповым способом. Индивидуальное изучение психического статуса пострадавших осуществлялось в процессе проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

Как известно, на два поезда (№ 211 и 212) была продано 1826 билетов. Эти  данные не учитывают детей до 5 лет, на которых билеты не требуются, а  также тех, кто использовал проходившие  поезда в качестве "электрички" местного следования. Точное количество пассажиров и членов поездной бригады, находившихся в обоих поездах, не установлено. По предварительным данным, оно составляло от 1242 чел. (установленных пофамильно) до 1500 чел. Несколько сотен погибли в момент катастрофы. Тела погибших (241 чел.) были доставлены в морг, 897 чел. госпитализированы (из них - на период отъезда экспедиции из Уфы - скончались от ожогов 92 чел.). В ряде случаев тела погибших не были обнаружены или же их фрагментарные останки не подлежали идентификации. Количество практически здоровых лиц, не нуждавшихся в госпитализации, до настоящего времени не известно, однако, по предварительным оценкам, оно составляло не более 3-4% от всех пострадавших (около 40 чел.).

Изучение историй болезни 184 пострадавших показало, что лица с ожогами, представляющими реальную угрозу жизни, составляли около 21% всех поступивших в клиники.

При оценке психического статуса пострадавших (71 чел.) с легкой (33%) и средней (67%) степенями тяжести  состояния, находившихся на лечении  в клиниках города и Ожоговом центре, установлено, что те или иные изменения в психической сфере обнаруживаются у 100%. Среди наблюдаемых психопатологических синдромов преобладали астенодепрессивные состояния и психогенный ступор. Основными формами психопатологических расстройств, выявленных (по ведущему признаку) у пострадавших, являются следующие:

Наименование  основных синдромов Частота, %

Астенодепрессивные состояния             56

Психогенный ступор     23

Общее психомоторное  возбуждение  11

Выраженный негативизм    4

Бредово-галлюцинаторные состояния  3

Неадекватность, эйфория    3

Итого       100

По нашей просьбе  лечащими врачами клиник и Ожогового  центра была проведена оценка психического состояния 343 пораженных. При этом в 29% случаев специалисты затруднялись квалифицировать те или иные отклонения в психической сфере, в 44% - считали психическое состояние больных нормальным, в 6% - было отмечено "шоковое" состояние, в 21% случаев отмечались нарушения. Приведенные данные и их сопоставление с собственными наблюдениями свидетельствуют об отсутствии психиатрической настороженности и недостаточной подготовке врачей-интернистов по вопросам диагностики и коррекции психопатологии при соматических заболеваниях и травмах. Следует напомнить хорошо известный факт: у каждого конкретного пациента "внутренняя картина болезни" приобретает качественное своеобразие, форма проявления и выраженность которого может существенно сказаться на течении основного заболевания и эффективности реабилитационных мероприятий. Использование этих данных целесообразно для более активного участия психопатологов и психологов на всех этапах лечебных и реабилитационных мероприятий.

Проводимая нами психокоррекционная работа с применением методов  рациональной психотерапии, косвенного внушения и фармпрепаратов способствовала улучшению психического статуса больных и оказалась достаточно эффективной при ситуационных бредово-галлюцинаторных состояниях. По результатам работы (и с учетом предшествующих экспедиций) потребности в специалистах - психологах и психотерапевтах - в подобных ситуациях должны определяться из расчета: 1 специалист на 20 пострадавших с легкими и средними степенями тяжести состояния. Примерно такое же количество психологов и социологов необходимо для работы с родными и близкими пострадавших. Затраты времени у специалистов-хирургов на оказание гуманистической помощи составляли около 20%. С одной стороны, это отвлекало врачей от их основных обязанностей, а с другой - нельзя не отметить, что в связи со спецификой подготовки хирургов эта помощь не всегда оказывалась достаточно квалифицированно.

Ретроспективное изучение обстоятельств катастрофы показало, что в момент взрыва абсолютное большинство  пострадавших спали (местное время 01 ч 14 мин). Сразу после взрыва и  мгновенно последовавшего воспламенения  вагонов поведенческие реакции имели преимущественно витальную направленность, обусловленную инстинктом самосохранения. В последующем у спасшихся из числа лиц, следовавших в дороге вместе с родственниками (в случаях гибели последних), достаточно часто наблюдалось формирование "комплекса вины", сопровождавшегося выраженной психопатологической симптоматикой, вплоть до бредово-галлюцинаторных состояний. При многократном повторном воспроизведении событий (на 4, 6, 8-е сутки после катастрофы) рассказы этих пострадавших все более дополнялись, бесспорно, привнесенными "воспоминаниями" о попытках оказать помощь близким (бессознательная реализация механизмов психологической защиты). В процессе психотерапевтических бесед такие пострадавшие чрезвычайно внимательно следили за мимикой и речью врача, вероятно, ожидая явного или скрытого осуждения. Установить контакт с этой группой больных (в отличие от большинства других) было достаточно легко. Отмечался выраженный настрой на длительные и повторные беседы (психологический феномен "отторжения воспоминаний", реализуемый посредством их вербализации). Получение искренних, без излишней фиксации, заверении врача, что в данной ситуации они сделали все, что могли, демонстрация полного доверия к практически ежедневно дополняемым рассказам о происшедшем способствовали существенному улучшению состояния пациентов и купировали психопатологические нарушения, в том числе бредовые симптомы, в отдельных случаях сменяемые ситуационной эйфорией (реакция на "снятие чувства вины").

Весьма характерной являлась психогенная анастезия в течение первых 5-10 мин после взрыва получения травм и ожогов при сохранении ясного сознания и способности к рациональной деятельности практически у 100% обследованных. У лиц с повышенным чувством ответственности (например, у должностных лиц поездной бригады) длительность психогенной анастезии в отдельных случаях достигала 15 мин (даже при общей площади ожоговых поражений II-IIIа степени до 40% поверхности тела). Одновременно отмечалась значительная мобилизация (сверхмобилизация) психофизиологических резервов и физических сил: некоторые пострадавшие выбирались из перевернувшихся на бок вагонов с заклинившимися выходами из купе, в прямом смысле раздирая руками перегородки крыши.

Сразу после того, как  пострадавшие покинули горящие вагоны, они организовались в небольшие (до 10-15 чел.) группы, в последующем действовавшие достаточно "автономно". В каждой группе выделялся свой лидер и реализовывались социальные феномены взаимной поддержки и помощи. При этом сознание отдельных членов таких групп "замыкалось" лишь на ближайшем окружении (своеобразное тоннельное состояние сознания). Какие-либо воспоминания о других группах являлись чрезвычайно размытыми. Характерно также значительное торможение воспоминаний о событиях от момента образования группы и выхода из очага пожара до встречи со спасательными и врачебными бригадами. Этот период (около двух часов) практически не воспроизводился в рассказах пострадавших или упоминался ими воспринимаемым как "в тумане". Примерно в 70% случаев образовавшиеся группы первоначально старались "укрыться" в лесу, но из-за того, что огонь перекинулся и сюда, вынуждены были вернуться к железнодорожному полотну. Отдельными лицами высказывалось мнение о возможности применения ядерного оружия. Однако большая часть пострадавших осознавала связь взрыва с утечкой газа, запах которого ощущался в вагонах до катастрофы. Опасаясь повторных взрывов, первоначально абсолютное большинство пострадавших старались как можно быстрее покинуть место катастрофы. Понимание того, что помощь придет именно в этот район, относится к более позднему периоду времени.

В беседах с пациентами полностью отсутствовали (или во всяком случае не вербализовались) воспоминания о трупах и останках погибших, словно их не было на месте катастрофы. Редко упоминалось и о перенесенной боли. Гораздо чаще говорилось об ознобе. Во всех случаях до прибытия спасательных и врачебных бригад отмечалось существенное изменение восприятия временных интервалов ("казалось, что время вообще остановилось"). Нужно отметить, что в отдельных случаях наблюдались попытки "зализывания" полученных ожогов (например, на руках). Это интерпретировалось нами как регрессия поведенческих реакций. Данный феномен отмечался преимущественно у лиц примитивного склада и в последующем приводил к значительным осложнениям, обусловленным протеолитическим действием слюны и дополнительным вторичным инфицированием.

В первые дни пребывания в клиниках пострадавшие не отмечали каких-либо сновидений. Восстановление сновидений относилось преимущественно к 5-му дню после катастрофы. Характерно, что, чем меньше была тяжесть поражения, тем раньше и ярче проявлялась психопатологическая симптоматика в состоянии бодрствования, особенно при поражениях лица, рук и ног. Это позволяет высказать предположение о наличии конкурентных отношений между тяжестью соматических и психических нарушений в остром периоде после сочетанной (психической и физической) травмы. Как это ни странно, но до прибытия нашей группы понятие "психическая травма" при оказании помощи пострадавшим вообще не употреблялось.

Применение тазепама (по одной таблетке 2-3 раза в день), в целом весьма позитивно сказавшееся  на состоянии и поведении больных  в период бодрствования, не оказало  какого-либо влияния на характер сновидений, в 70% случаев сопровождавшихся кошмарами и воспроизводивших события катастрофы. В то же время назначение кортексина (отечественный препарат, по действию сходный с церебролизином) в этом плане оказало заметный позитивный эффект. Достаточно демонстративным является наблюдение больной В. (ожоги рук и ног II-IIIа степени до 15% поверхности тела, черепно-мозговая травма), сообщившей через сутки после назначения кортексина: "Если раньше всю ночь снились кошмары - огонь, горящие вагоны, кровь, то сегодня этих снов не было. Всю ночь снились яркие цветные детские игрушки, дом, лес". В другом случае 4-летний ребенок с ожогами I-IIIа степени 29% поверхности тела, находившийся в состоянии психомоторного возбуждения (практически без сна) в течение трех суток, уснул через несколько минут после первого введения препарата.

Врачи наблюдали улучшение  процессов эпителизации обожженных участков (I-II степень) у пациентов, получавших кортексин. Но этот факт требует еще  дополнительной проверки.

У обследованных больных  с легкими и средними степенями  поражений были установлены весьма незначительные повышения артериального давления (до 130-140/80-90 мм рт. ст.) и тахикардия (100-110 уд./мин). Нужно также отметить, что первые жалобы, связанные с баротравмами (отсутствие которых с учетом характера поражающего фактора удивляло специалистов), появились лишь на 7-й день после катастрофы (снижение слуха, боли в ушах, ощущение "сухости" в носоглотке, затрудненное дыхание) вначале лишь у больных с легкими и средней тяжести поражениями. Это позволяет высказать предположение о "маскирующем" эффекте более тяжелых ожоговых поражений и необходимости построения терапевтического процесса не только на основе жалоб пострадавших, но и с учетом всего комплекса возможных поражающих факторов, включая всегда в таких случаях и психотравмирующие факторы.