Шизотипическое расстройство

Едва ли существует такая  отрасль науки, где бы не приходилось наряду с выраженными, достаточно очерченными категориями рассматривать переходные формы. Психиатрия не

составляет исключения. Но прежде чем дать отзыв о конкретных результатах исследований переходных форм, относящихся к компетенции  психиатрии, уместно обратиться к обобщенной философской трактовке проблемы таких форм. Философы еще со времени античности разрабатывают названную проблему, но мы процитируем статью современного автора. Переходные формы «по Гегелю “не доросли до своего понятия”, т.е. не выразили со всей определенностью признаки понятия. Такие предметы совмещают в своих характеристиках противоположные сущности или выявляют лишь отдельные стороны сущности. Эти предметы требуют иных способов осмысления их в понятиях. Они, действительно, не подходят ни под одно понятие полностью, соприкасаясь с ним лишь частично. Понятие о таких предметах носит более завершенный характер, когда их не пытаются насильственно втиснуть в прокрустово для них ложе одного из противоположных понятий, а передают то смещение в существенных признаках, то отклонение от нормы для данных понятий, которым они отличаются.

Клиническая оценка психической  патологии эндогенного круга, именно той патологии, которая по степени выраженности и регистру психопатологических расстройств сопоставима с пограничными состояниями, неоднозначна. Существующие разногласия касаются почти всех аспектов: нозологической квалификации, уточнения границ, течения, систематики и терминологического обозначения. Пониманию этой патологии и ее научному анализу адекватна концепция малопрогредиентной шизофрении, согласно которой понятие малопрогредиентной шизофрении объединяет варианты заболевания, не обнаруживающие на всем протяжении признаков злокачественного течения и манифестных психотических проявлений; клиническая картина этой формы шизофрении определяется психопатологическими расстройствами наиболее легких регистров. Остановимся на клиническом содержании понятия «малопрогредиентная шизофрения». Такая необходимость диктуется отсутствием общепринятой точки зрения на место этой формы эндогенного процесса в систематике психических заболеваний.

Понятие «латентной шизофрении»  впервые было употреблено Эйгеном Блейлером в 1911 году: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи». По Блейлеру, диагноз латентной шизофрении можно ставить, изучая состояние пациента ретроспективно: при изучении прошлого лиц с шизофренией, у которых болезнь стала очевидной, можно обнаружить продромы латентной формы.

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе малопрогредиентной шизофрении соответствует целый ряд определений. К их числу относятся шизотипическое расстройство, «мягкая» шизофрения, непсихотическая, текущая без изменений характера, микропроцессуальная, микропсихотическая, рудиментарная, «санаторная», предфаза шизофрении, медленно текущая, ларвированная, вялопротекающая, несостоявшаяся, амортизированная, амбулаторная, псевдоневротическая, абортивная, предшизофрения, субклиническая, borderline schizophrenia, оккультная, нерегрессивная.

В настоящее время, состояния, соответствующие различным вариантам  вялотекущей шизофрении, в МКБ-10 выведены за пределы шизофрении и  рассматриваются в рубрике "Шизотипическое расстройство". В МКБ-10 шизотипическое расстройство не приравнивается к шизофрении, хотя и указывается, что оно носит хронический характер с колебаниями в интенсивности; иногда выливается в четкую шизофрению. Подчеркивается, что такие варианты шизотипического расстройства как «латентная шизофрения» F21.1 и «шизофреническая реакция» F21.3 не следует рекомендовать для широкого использования, так как их трудно отграничить от простой формы шизофрении или шизоидной и параноидной личностной патологии.

В адаптированном для использования в нашей стране МКБ-10 (1994), указывается, что по своим критериям диагностики шизотипическое расстройство соответствует малопрогредиентной или вялотекущей шизофрении отечественной версии МКБ-9. В картине этих состояний могут быть стойкие обсессивно-фобические, истерические, деперсонализационные, психопатоподобные симптомы с чертами инертности, однообразия. Подчеркивается, что для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимы облигатные дефицитарные признаки в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Среди диагностических признаков шизотипического расстройства отдельно указываются эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды без видимой внешней провокации.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По современным представлениям шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. Отмечается значительное накопление шизофренических  психозов и личностных аномалий в  семьях больных шизофренией, а также  высокая конкордантность в однояйцевых близнецовых парах. Однако до настоящего времени тип наследования остается невыясненным. Вместе с тем несомненную роль в манифестации заболевания играют влияние внешней среды, а также общебиологические сдвиги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными факторами.

Конкретные патогенетические механизмы болезни нельзя считать  установленными, однако большинство  современных исследователей считают, что причиной психозов являются расстройства обмена нейромедиаторов. В связи с этим существует несколько различных гипотез, связывающих шизофрению с нарушением обмена биогенных аминов или их энзимов (катехоламинов, индоламина, МАО и др.). В связи с открытием нового класса нейрорецепторов и их лигандов (морфинных, бензодиазепиновых и др.) ведутся, интенсивные исследования, касающиеся их возможной роли в развитии патологии психической деятельности и в том числе в патогенезе шизофрении. Наряду с этим установлен ряд биологических аномалий конституций больных и их родственников (мембранная недостаточность, изменения аутоиммунных реакций), выражающихся в выработке в организме больного противомозговых антител, способных повреждать ткани мозга. Все эти факторы относятся скорее к предиспозиционным, их роль в манифестации болезни не установлена.

Помимо биологических  гипотез и теорий до настоящего времени  на Западе распространены различные  теории психо- и социогенеза шизофрении. К ним относятся психоанализ S. Freud и психодинамическая концепция А. Меуег, рассматривающие шизофрению как особое развитие личности в результате раннего (детского) интерперсонального конфликта, преимущественно сексуального. К этой группе относятся и современные вульгарно социологические концепции шизофрении как следствия семейного или общественного конфликта. Меньшее распространение получили философски-феноменологические, «антропологические» теории шизофрении, как особого типа существования (экзистен-циональная модель). Все эти, в конечном счете, идеалистические концепции с научной точки зрения носят бездоказательный и малопродуктивный характер, а порожденная ими лечебная практика оказалась несостоятельной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ ПРИ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

Вялотекущая шизофрения и нозологические единицы в рамках международных классификаций

В 1999 году Россия перешла на классификацию болезней МКБ-10.вошедшую в употребление в странах — членах ВОЗ с 1994 года,в которой термин «вялотекущая шизофрения» отсутствует, однако в адаптированной версии, подготовленной МЗ РФ, «формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения», всё же упоминаются в рамках рубрики «шизотипическое расстройство» с указанием, что диагностика их требует дополнительных признаков. В адаптированном варианте классификации МКБ-9, которая начала использоваться в СССР с 1982 года, вялотекущая шизофрения была включена в единицу латентной шизофрении.

Многие российские авторы используют термины «шизотипическое расстройство» и «вялотекущая шизофрения» («малопрогредиентная шизофрения») как синонимы. Высказывается также мнение, что под шизотипическим расстройством следует понимать различные клинические варианты вялотекущей шизофрении, в основном — псевдоневротическую (неврозоподобную) шизофрению и псевдопсихопатическую шизофрению. А. Б. Смулевич пишет о «желательности выделения вялотекущей шизофрении из полиморфной группы расстройств шизофренического спектра, объединяемых понятиями „шизотипическое расстройство“ или „шизотипическое расстройство личности“», рассмотрения её как самостоятельной формы патологического процесса. Некоторые авторы утверждали о необходимости рассмотрения форм с неврозоподобными (обсессивно-компульсивными) расстройствами в рамках шизофрении.

Некоторые исследователи  проводят параллели между понятием «вялотекущая шизофрения» в российско-советской  классификации и шизотипическим расстройством личности, пограничным расстройством личности в диагностической систематике DSM-IV, а также с циклотимией.

Высказывалось и мнение, что различные формы вялотекущей  шизофрении у подростков соответствуют  таким нозологическим единицам в  рамках МКБ-10 и DSM-III, как шизоидное, импульсивное, диссоциальное (асоциальное), гистрионическое (истерическое) расстройства личности, резидуальная шизофрения, ипохондрический синдром (ипохондрия), социальная фобия, нервная анорексия и булимия, обсессивно-компульсивное расстройство, деперсонализационно-дереализационный синдром.

Критерии шизотипического расстройства по МКБ-10

Это расстройство характеризуется  чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные  для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут  наблюдаться следующие признаки:

а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;

б) поведение или внешний  вид чудаковатые, эксцентричные или странные;

в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;

г) странные убеждения или  магическое мышление, влияющие на поведение  и несовместимые с субкультуральными нормами;

д) подозрительность или  параноидные идеи;

е) навязчивые размышления  без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;

з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности;

и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

Расстройство носит хронический  характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а  течение носит характер личностных расстройств.

Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически  связанных с больными шизофренией  и относятся, как считают, к части  генетического "спектра" шизофрении.

 Диагностические  указания:

Диагностические рубрики (F21.1. и F21.2.) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых  при простой форме шизофрении (F20.6хх), или от шизоидной или параноидной  личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных  типичных черт должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного никогда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственника первой степени родства говорит больше в пользу данного диагноза, но не является необходимо предпосылкой.

Следует отметить: Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении.

В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной  версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.ххх). В литературе описывается также как "предпсихотическая шизофрения", "продромальная шизофрения" и "пограничная шизофрения".

Включаются: латентная шизофрения; латентная шизофреническая реакция; неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения; психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения; "бедная симптомами" шизофрения; предпсихотическая шизофрения; продромальная шизофрения; пограничная шизофрения; шизотипическое личностное расстройство.