Реализация закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации на примере скорой медицинской помощи

Медицинские организации  СМП и подразделения СМП создаются для оказания круглосуточной СМП взрослому и детскому населению как на месте вызова, так и непосредственно в самой организации, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая медицинская  помощь больным и пострадавшим оказывается  по территориальному принципу. МО и подразделения СМП государственной и муниципальной собственности создаются в населенных пунктах с учетом численности обслуживаемого населения:

1. в муниципальных районах с численностью жителей до 50 тысяч в составе городских, центральных районных больниц организуется станция (отделение) СМП, являющаяся структурным подразделением данных медицинских организаций;
2. в муниципальных районах с численностью жителей свыше 50 тысяч человек, организуется станция СМП в качестве самостоятельного юридического лица.
3. в муниципальных районах с численностью жителей более 50 тысяч человек могут организовываться подстанции СМП, как структурные подразделения станции;
4. в городских муниципальных образованиях возможна организация отделения СМП медицинской организации амбулаторного типа, на которое возложены функции оказания СМП в местах проживания населения, в качестве структурного подразделения данной медицинской организации;
5. в целях приближения СМП к жителям удаленных или труднодоступных населенных пунктов могут организовываться филиалы (посты) СМП, входящие в структуру станции (подстанции, отделения) СМП.
6. в муниципальных районах с высокой загруженностью автомагистралей могут организовываться пункты временного пребывания выездных бригад СМП МО СМП (трассовые пункты СМП), максимально приближенные к местам с высокой интенсивностью поступления вызовов

Место расположения и территория обслуживания МО СМП  и её подразделений устанавливаются  органом управления здравоохранения  субъекта РФ при согласовании с органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, насыщенности района промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

Медицинские организации  СМП и их подразделения осуществляют свою деятельность в режиме повседневной работы и в режиме чрезвычайных ситуаций.

Выездная бригада СМП (далее – Бригада) является функциональной единицей МО (отделения) СМП. По составу Бригада может быть фельдшерской, врачебной, специализированной, по назначению – общепрофильной, специализированной, транспортной.

Бригады создаются в  соответствии со штатными нормативами с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы. Расчет потребности числа бригад осуществляется с учетом прогнозируемой численности населения, средним радиусом обслуживаемой территории, средней нагрузки на одну бригаду в сутки, коэффициентом загрузки бригад СМП, обеспечения круглосуточной посменной работы в соответствии с принятыми нормативами расчетов.

Санитарная транспортировка являются элементами оказания медицинской помощи.

Санитарная  транспортировка - транспортировка  в медицинские организации стационарного типа по направлениям медицинских работников (в том числе МО СМП) пациентов с внезапными острыми заболеваниями, состояниями, обострениями хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, не способных к самостоятельному передвижению, а также пациентов с острыми инфекционными заболеваниями.

Преемственность оказания СМП на догоспитальном и госпитальном этапах, их организационное взаимодействие связано с наличием единой лечебно-диагностической  технологии оказания скорой медицинской помощи вне зависимости от вида заболевания, травмы или отравления, возраста и социального статуса пациента.

II. СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОМС

1. Финансирование СМП

С середины прошлого столетия скорая медицинская помощь представляет собой один из основных и наиболее значимых видов медицинской помощи населению, состоящий из двух этапов - догоспитального и госпитального. Для ее обеспечения активно функционировала хорошо структурированная система, состоящая из службы скорой медицинской помощи (станции, подстанции СМП) и широкой сети соматических стационаров.

С переходом страны к  обязательному медицинскому страхованию  были реализованы различные подходы  к финансированию этих этапов СМП: догоспитальный этап финансировался по системе бюджетного финансирования, госпитальный - за счет средств ОМС. Данная модель функционирования системы СМП была закреплена действующим до настоящего времени приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.1999 № 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации". Однако, данный приказ затрагивал исключительно вопросы функционирования догоспитального этапа СМП. В результате организационно, функционально и клинически единый процесс оказания скорой медицинской помощи был разобщен на два самостоятельных, слабо взаимодействующих между собой этапа.

За последние  годы законодательство Российской Федерации, регламентирующее оказание СМП, претерпело существенные изменения. Так, в соответствии с решением Коллегии Минздравсоцразвития России «О состоянии и перспективах совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации» от 05.03.2010, был разработан и утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N 586н «О внесении изменений в порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. № 179» и последующие приказы (от 30 января 2012 г. № 65н), регламентирующие организацию деятельности госпитального этапа оказания скорой помощи в отделениях экстренной медицинской помощи стационаров. На сегодняшний день в соответствии с данным приказом в регионах Российской Федерации идут работы по формированию отделений экстренной медицинской помощи стационарного звена. Таким образом, двухэтапная модель организации СМП претерпевает свое второе рождение на новом современном уровне.

Предстоит реформирование системы финансирования СМП.

Порядок разработки и  финансирования выполнения государственных (муниципальных) заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней (за исключением средств ОМС), а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией".На сегодняшний день скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансируется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации. Станция СМП – это государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), является бюджетной организацией.

Скорая, в том числе  скорая специализированная, медицинская  помощь, оказываемая в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, работающими в системе  ОМС, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу ОМС, оплачивается за счет средств ОМС по тарифам, установленным в субъекте РФ в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании.

Финансирование службы СМП осуществляется в соответствии с ТПГГ. При расчёте стоимости Территориальной программы орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчёт территориальных нормативов объёмов СМП, откорректированных с учётом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, учитывая приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию гражданам  Российской Федерации при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования), включается в нормативы объема медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления государственным полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи).

Объемы предоставления медицинской  помощи, установленные территориальной  программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления им медицинской помощи за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Стоимость ТПГГ формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов (в случае наделения в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи), а также средств ОМС на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

Размер бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации  и местных бюджетов (в случае наделения  в соответствии с законом субъекта Российской Федерации органов местного самоуправления полномочием субъекта Российской Федерации по решению вопросов организации оказания медицинской помощи) на реализацию ТПГГ определяется исходя из величины подушевого норматива финансового обеспечения ПГГ за счет средств соответствующих бюджетов, районного коэффициента и численности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на начало года.

Предстоящий 2013 год связан с экономической реформой догоспитального этапа СМП: в соответствии с Федеральным Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2013 года ((№ 326-ФЗ Статья 35. п. 5).

2. Законодательные основы ОМС

С 1 января 2011 г. вступил  в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

В соответствии со Ст. 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Фонды ОМС. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

К доходам бюджета  Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы  на обязательное медицинское  страхование;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени  и штрафы;

4) средства федерального  бюджета, передаваемые в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами;