Реализация закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации на примере скорой медицинской помощи

Средства для оплаты медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам формируются за счет:

1. доходов от уплаты: страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;
2. средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3. средств бюджетов субъектов Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством России и законодательством субъектов Федерации;
4. доходов от размещения временно свободных средств;
5. иных источников в соответствии с действующим законодательством.

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) вышеуказанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Страховые взносы на ОМС неработающего населения уплачиваются субъектами РФ. Годовой объем бюджетных ассигнований на ОМС утверждается законом о бюджете субъекта РФ. Взнос субъекта РФ на ОМС неработающего населения не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Федерации и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного федеральным законом.

Порядок оплаты медицинской  помощи по ОМС. В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

История страховой медицины в России насчитывает свыше 100 лет. Однако, второе «рождение» ОМС на современном этапе было связано с законом № 1499-1 от 28.06.91 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». За короткий промежуток времени была проведена большая работа по организации структуры ОМС и введен в действие ряд законодательных актов, направленных на ее совершенствование.

Очередной значимый период развития страховой медицины связан с принятием Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации». Он знаменателен передачей полномочий Российской Федерации в сфере ОМС органам государственной власти субъектов Российской Федерации, а также включением скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) в систему ОМС на всей территории Российской Федерации с 1 января 2013 года.

Период становления  неизбежно связан с решением важных организационных и финансово-экономических  вопросов функционирования СМП в  ОМС, причем ряд из них еще не имеет  однозначных ответов в масштабе Российской Федерации.

Вопросы, требующие решения, в связи с переводом СМП в ОМС:

1. Финансирование оказания скорой медицинской помощи в системе ОМС
1. определение способа оплаты скорой медицинской помощи (за единицу объема медицинской помощи -1 выезд СМП, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации, за пролеченного больного в соответствии со стандартами)
2. определение плановых заданий и оплата сверхнормативного объема оказания СМП;
3. оплата медицинской помощи, оказанной больным (пострадавшим), не идентифицированным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определением страховой принадлежности; оплата СМП иностранным гражданам;
4. оплата услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные вызовы, безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т.д.;
5. обеспечение СМП современными финансово-статистическими информационными системами, обеспечивающими внутриучрежденческий учет и взаимодействие с участниками ОМС (ТФОМС, СМО) и др.
2. Обеспечение качества оказания скорой медицинской помощи в системе ОМС
3. Юридические аспекты переходного периода

Различные способы оплаты имеют свои недостатки и преимущества:

1. Оплата за 1 выезд СМП: учитывает объем и интенсивность труда персонала, допускает возможность искусственного увеличения объемов СМП (обслуживание необоснованных вызовов СМП, чрезмерное активное наблюдение пациентов, оставленных дома). Этот способ оплаты в условиях интенсивного труда при высокой потребности в услугах СМП в регионе позволяет наиболее полно компенсировать затраты медицинской организации на оказание скорой медицинской помощи и способствовать ее дальнейшему развитию.
2. Оплата на основе подушевого норматива финансирования с оценкой результатов деятельности МО: тариф практически не учитывает реальные затраты на оказание медицинской помощи, стимулирует персонал к искусственному снижению частоты выездов (отказы в приеме, снижение частоты активного наблюдения), финансовые риски в случае отклонений фактических объемов оказания медицинской помощи от запланированных, либо роста цен ложатся на медицинскую организацию, его положительные стороны – предварительное планирование объемов медицинской помощи и финансирования, гарантированная оплата в рамках планового задания. Иными словами, подушевое финансирование обеспечивает гарантированные плановые потоки денежных средств, его целесообразно использовать при низких и средних показателей интенсивности труда, поддающихся планированию, что достаточно трудно в условия работы оперативной службы.
3. Оплата за пролеченного больного в соответствии со стандартами медицинской помощи: наиболее прогрессивный и перспективный способ оплаты, т.к. соответствует нормам законодательства, наиболее полно отвечает требования качества оказания медицинской помощи и затратам, заложенным в стандартах СМП. Отрицательным моментом является неготовность нормативной базы (в полном объеме разработанных и утвержденных стандартов) для работы в данных условиях.

ч.1ст. 37. Федеральный  закон № 323-ФЗ - Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Принципы выбора способов оплаты СМП должны быть следующие:

1) тарифы СМП должны  соответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицинской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности;

2) дифференцированный  подход к оплате вызовов СМП  в соответствии с профилем  бригады и объемом оказанной помощи;

3) тарифы должны стимулировать  персонал СМП к качественному  оказанию медицинских услуг на  высоком профессиональном уровне, в соответствии со стандартами  и Порядком оказания СМП, к  рациональному использованию имеющихся  сил и средств;

4) способ не должен  мотивировать персонал к оказанию  излишней (недостаточной) по объему  медицинской помощи.

Дифференцированный подход к установлению тарифов СМП должен обеспечивать рациональную оплату за оказанную медицинскую помощь, пропорциональную затратам кадровых и материально-технических ресурсов организации. Критериями здесь могут быть состав бригады, квалификационная подготовка персонала, тип автомобиля СМП, материально-техническое оснащение бригады, объем и сложность оказанной помощи. В связи с этим целесообразным является:

• установление раздельных тарифов на оказание экстренной и неотложной СМП,
• дифференцированные тарифы на оказание СМП специализированными, общепрофильными (врачебными и фельдшерскими), педиатрическими, транспортными бригадами (при условии соблюдения профильности использования бригад);
• дополнительные тарифы (к основному) на выполнение мероприятий особой сложности – реанимационного пособия, анестезиологического пособия, тромболитической терапии и др.
• перспективным является оплата медицинской помощи по медико-экономическим стандартам (МЭС).

Установление плановых заданий для медицинских организаций, работающих в оперативном режиме и в условиях ЧС в соответствии с принципом безотказности оказания экстренной медицинской помощи (СМП), является вопросом неоднозначным. Их регламентирует Федеральный закон № 326-ФЗ:

• ч.10 ст. 36. № 326-ФЗ - Объемы предоставления медицинской помощи, установленные ТП ОМС, распределяются решением комиссии по разработке ТП ОМС.
• ч.1ст.39 - Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.
• ч.6 ст.39 - Оплата медицинской помощи, оказанной в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС.

Цель установления плановых заданий – обеспечение  гарантированных государством объемов  медицинской помощи в Российской Федерации в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов. Тем не менее, вопрос о гарантированной оплате сверхнормативных объемов оказания СМП остается актуальным.

Ряд регионов РФ уже перешли  на новую систему финансирования СМП. Их положительный опыт может быть использован на всей территории Российской Федерации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 марта 1999 г. N 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» (ред. от 10.06.2010 г.)
4. Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 № 404 «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» (ред. от 26.03.1999 г.)
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ 1 ноября 2004 г. N 179 «Об утверждении  порядка оказания скорой медицинской помощи» с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития РФ от 2 августа 2010 года № 586н, от 15 марта 2011 № 202н, от 30 января 2012 г. N 65н
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития РФ от 31 марта 2008 г. № 154н
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 июня 2010 г. № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи»
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 N 1644н)
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»
11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»
12. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. № 808н «О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками»
13. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
14. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2012 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
15. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией"
16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н)
17. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н «Об утверждении Типового положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования»
19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
20. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования»
21. Письмо ФФОМС от 15 марта 2011 г. N 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230»
22. Письмо ФФОМС от 5 августа 2011 г. N 3055/30-2 (о заключении договоров по ОМС)
23. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н «Об утверждении форты типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
24. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи»
25. Распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге»
26. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п «Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18.06.2007 N 70-п)
27. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 N 348 «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге»
28. Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А «Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях»
29. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 28.08.2001
30. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816с.
31. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., и соавт. СПб.: ИПК «КОСТА», 2007. 400 с.
32. Организационные аспекты оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации: учебное пособие/ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. СПб., 2012, 25с.