Первый и Второй эпидемиологический переход

Первый и второй эпидемиологический переход

По динамике смертности Россия весьма отличается от большинства развитых стран. Непрерывное снижение смертности, характерное для этих стран, в  России приостановилось около 40 лет  назад. Более того: согласно российским официальным данным, продолжительность  жизни мужчин в 2001 году была на 5,4 года, а женщин - на 1,1 года ниже, чем в 1965-1966.

Большинство экспертов весьма осторожно оценивают будущую  динамику смертности в России. По самому оптимистическому прогнозу экспертов  ООН (пересмотр 2002 года) отставание России от Западной Европы по продолжительности  жизни к концу первой половины XXI века составит более 7 лет, а уровень  этих показателей будет на 4 года ниже, чем в странах ЕС в конце  ХХ века². Национальные прогнозы ожидаемой продолжительности жизни еще ниже.

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдались  в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира, но лишь в  странах, в прошлом входивших  в социалистический лагерь и особенно в бывших европейских республиках  СССР эти тенденции приобрели  устойчивый характер.

К середине ХХ века в богатых  и развитых странах инфекционные болезни и другие заболевания  преимущественно экзогенной природы  были в значительной мере побеждены  или утратили роль возможного резерва  роста продолжительности жизни. Однако исчерпание старых резервов может  объяснить только замедление, в крайнем  случае, прекращение ее снижения, но не рост. Между тем, в самых продвинутых  странах Запада с начала 1950-х годов  наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных  возрастных группах. Это относится, прежде всего, к росту смертности от внешних причин, который затронул практически все возрастные группы, включая детские.

Столь же всеобщий характер носил рост смертности от многих локализаций  злокачественных новообразований, который продолжался до конца 1980-х  годов.

Не столь продолжительным  был рост смертности от болезней системы  кровообращения. Он не был очень  значительным в относительном выражении, но, учитывая то место, которое болезни  системы кровообращения вообще занимают в современной смертности, это  было очень тревожное явление. Так  в странах, ныне входящих в состав Европейского Союза, стандартизованные  коэффициенты смертности мужчин от ишемической  болезни сердца выросли за десятилетие  с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100000, в  США - с 4,91 до 5,34. Стандартизованный  коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной  системы в Японии увеличился за тот  же период с 3,18 до 3,76³. Важно, что рост смертности затронул относительно молодую, по крайней мере, с точки зрения указанных болезней, возрастную группу 40-64 года.

Именно в этот период в  работах зарубежных гигиенистов  появился термин "болезни цивилизации"⁴. Их рассматривали как плату за прогресс экономики, промышленную революцию и вызванные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс населения.

Новый этап снижения смертности взрослых в развитых странах начался  в конце 1960-х - начале 1970-х годов. Отметим, что в это же время снижение смертности в детских возрастах  не прерывалось, но замедлилось.

Как видно на рис. 1, рост ожидаемой  продолжительности жизни взрослых мужчин (начиная с пятнадцатилетнего  возраста) в Великобритании и Франции  начался после 1969 года. Хотя в это  время наблюдались колебания  продолжительности жизни в возрасте 15 лет, общая тенденция роста в  целом с тех пор не прерывалась. В США рост начался годом раньше и был значительным и устойчивым.

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность  жизни мужчин в возрасте 15 лет  в Великобритании, США и Франции, в годах

Новое снижение смертности получило в демографической литературе название второго эпидемиологического  перехода. В отличие от первого  эпидемиологического перехода, который  проявился, прежде всего, в снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, новый этап был  связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов  смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических  болезней, которые иногда называют дегенеративными: диабет, язва желудка  и кишечника, хронические болезни  мочевыделительной системы и  т.д. В меньшей мере сокращалась  смертность от несчастных случаев.

Все указанные причины  определяют смертность взрослых. Ускорилось снижение и младенческой смертности. В 1970-х годах казалось, что почти  достигнутый к тому времени уровень  равный 8-10 умершим на 1000 родившихся - это минимально возможный⁵ (рис. 2). Дальнейшее снижение опровергло эту точку зрения. Второй эпидемиологический переход в младенческой смертности происходил за счет причин перинатальной смерти и врожденных аномалий, считавшихся эндогенными и почти непреодолимыми причинами смерти детей.

Рисунок 2. Младенческая смертность в Великобритании, США и Франции (число умерших в возрасте до одного года на 1000 новорожденных)

Главные успехи в борьбе со смертью в процессе первого  эпидемиологического перехода были достигнуты благодаря патерналистской  стратегии борьбы за здоровье и жизнь  человека, основанной на массовых профилактических мероприятиях, которые не требовали  большой активности со стороны каждого. С завершением первого эпидемиологического  перехода оказались исчерпанными и  возможности прежней стратегии  борьбы за снижение смертности. Новое  снижение смертности происходило иначе.

Тревожные изменения в  смертности в западных странах вызвали  адекватную общественную реакцию - требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Были осознаны новые задачи, отвечающие наступившему этапу эпидемиологического перехода, и выработана новая стратегия  действий. "Примерно с 1960-1965 годов  большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьшению риска  нарушений здоровья неинфекционного  происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Рациональный режим питания (с пониженным содержанием  животных жиров и вообще низкокалорийный), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и  умеренность в потреблении алкоголя - эти "здоровые привычки" могут  и должны повлечь за собой удлинение  продолжительности жизни"⁶. Так и произошло на самом деле. Снижение смертности и рост продолжительности жизни в западных странах возобновились и во многом превзошли ожидания начала 1960-х годов. Важную роль в снижении смертности в процессе второго эпидемиологического перехода сыграли медицинская наука и система здравоохранения.

В западных странах переход  к новому этапу эпидемиологического  перехода был сопряжен со значительным ростом расходов на охрану здоровья. В  США их доля в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 14% в 1994 году⁷ (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) - уровень, типичный для богатых европейских стран⁸.

Малое отставание на старте и гигантский отрыв на финише

В середине 1960-х по показателям  продолжительности жизни Россия лишь немного отставала от стран  Запада. Как и в странах Запада, в это время инфекционные болезни  и другие традиционные причины смерти перестали быть возможным резервом снижения смертности. Однако весь последующий  период тенденции смертности в России и на Западе различаются принципиально. С этого времени в России начался  устойчивый рост смертности. Снижение продолжительности жизни в России продолжалось до начала 1980-х, и главными причинами его были болезни системы  кровообращения и несчастные случаи. Оно носило весьма устойчивый характер, лишь немного ускорясь в годы эпидемий гриппа или замедляясь в годы, когда предпринимались попытки ограничить потребление алкоголя в стране (в 1972 году и в 1981 году). Подобные тенденции охватили все европейские республики бывшего СССР⁹.

Снижение младенческой смертности продолжалось дольше. В 1971 году был  достигнут ее минимум равный 21,2 умерших  на 1000 родившихся живыми, что было, по крайней мере, в 2 раза выше, чем в  этот период на Западе. Затем с 1971 по 1976 год этот показатель рос и достиг 25‰. Но потом началось новое снижение.

В СССР открытое обсуждение негативных изменений смертности рассматривалось  как попытка дискредитировать советскую  политическую систему. Неблагоприятные  тенденции в области смертности достаточно подробно и объективно освещались только в документах с грифом "Для  служебного пользования". Так, в начале 1980-х во многих закрытых исследованиях  подчеркивалось негативное влияние  пьянства на экономическую (прогулы, низкое качество работы) и демографическую (высокий уровень травматизма  и внезапной смертности вообще, рост числа разводов) ситуацию в стране.

Антиалкогольная кампания в  этом смысле была попыткой одним ударом разрешить многие накопившиеся проблемы. Демографический эффект кампании впечатляет. В 1986-1987 годах в России были зафиксированы  самые высокие уровни продолжительности  жизни: 64,9 года у мужчин и 74,6 года - у  женщин, а коэффициент суммарной  рождаемости впервые после 1964 года достиг уровня 2,19 рождения на одну женщину. Несомненно, этот эффект не мог быть продолжительным, поскольку принятые меры никак не изменили отношения  населения к алкоголю. Рост уровня смертности и снижение уровня рождаемости  возобновились уже в 1989 году, но вплоть до начала 1990-х темп роста смертности оставался не очень значительным.

Быстрый рост уровня смертности 1992-1994 годов, несомненно, был в основном следствием прекращения антиалкогольной  кампании. Переход к рыночной экономике  начался с либерализации цен, включая цены на алкогольные напитки, и отмены государственной монополии  на торговлю алкоголем. После семи лет  ограничений, наступило время, когда  каждый мог купить водку и питьевой спирт 24 часа в сутки и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение  ситуации с продажей алкоголя не могло  не привести к росту смертности, прежде всего, от несчастных случаев, что  и произошло. Сходство тенденций  смертности во всех бывших европейских  республиках СССР подтверждает роль прекращения антиалкогольной кампании в росте смертности.

После 1994 года продолжительность  жизни в России быстро возрастала, достигнув к 1998 году 61,3 года у мужчин и 72,9 года у женщин. Но и в относительно благополучном 1998 году продолжительность  жизни мужчин в России была на 13,6 лет ниже, чем в странах ЕС. Различие в продолжительности жизни  женщин существенно меньше - 8 лет. Как  видно из табл. 1, более низкая продолжительность  жизни мужчин в России на 90% определяется более высокой смертностью в  возрастах старше 15 лет.

Таблица 1. Вклад отдельных  причины смерти, в различие продолжительности  жизни в странах ЕС и России в 1998 году (лет)

Высокая смертность от несчастных случаев определяет 37%, а ранняя, в возрастах до 65 лет смертность от болезней системы кровообращения - еще 22% указанных в таблице различий.  
Негативный вклад важнейших групп причин смерти связан, главным образом, с более низким возрастом смерти от этих причин. Например, средний возраст смерти от болезней системы кровообращения и новообразований в России у мужчин на 8,2 года меньше, чем в странах ЕС. У женщин средний возраст смерти от болезней системы кровообращения ниже, чем в странах ЕС, на 5,5 года, а от новообразований - на 7,7 года. Кроме того, негативное влияние связано с высокой вероятностью умереть именно от причин с более низким возрастом смерти. Так, вероятность умереть от несчастных случаев у мужчин в России в 3,6 раз, а у женщин - в 1,8 раз выше, чем в ЕС.

Рисунок 3. Средний возраст  смерти от основных причин в России и странах Европейского Союза  в 1998 году

С точки зрения влияния  на смертность и возможностей воздействия  системы здравоохранения, все причины  смерти можно разделить на пять групп¹⁰: причины, смертность от которых до определенного возраста может быть предотвращена самой системой здравоохранения (излечимые болезни), и смертность от которых может быть предотвращена на основе мер социальной политики, при участии системы здравоохранения (предупреждаемые причины). К "излечимым болезням" примыкают выделенные в самостоятельные группы ишемическая болезнь сердца (ИБС) и туберкулез, включая его отдаленные последствия. По мнению экспертов, в возрастах моложе 75 лет эти болезни также относятся к числу излечимых, но, с учетом их распространенности в России и тесной связь смертности от них с другими социальными явлениями, они образуют отдельные группы. Наконец, последняя группа - все остальные причины смерти.

Табл. 2 показывает, как менялся  вклад различных причин смерти в  величину разрыва в продолжительности  жизни между Россией и Великобританией  после 1965 года.

Таблица 2. Разложение различий в продолжительности жизни мужчин между Великобританией и Россией  по причинам смерти