Виды страховых услуг

Задача страхования вообще заключается в возмещении материального ущерба, который понес страхователь в силу разных обстоятельств, приведших к повреждению или гибели, например, имущества или другого объекта страхования. Специфика страхования от несчастных случаев такова, что объект страхования стоимости не имеет. Средства, выплачиваемые в виде страховых сумм, не всегда могут быть использованы для устранения непосредственных последствий несчастного случая в прямом смысле. С их помощью невозможно также восстановить утраченный в результате потери трудоспособности или смерти доход. Эту функцию выполняют средства, выделяемые из фонда социального страхования и обеспечения. Однако выплаты по страхованию от несчастных случаев позволяют преодолеть нередко серьезные материальные затруднения, возникшие в семье в случае потери кормильца или утраты им трудоспособности, и покрыть дополнительные затраты на лечение и питание. Таким образом, при страховании от несчастных случаев практически проводится страхование риска утраты трудоспособности или смерти в результате несчастного случая. Максимальная стоимость этого риска определяется самим страхователем. Размер взносов как своеобразная плата за услуги, предоставляемые договором страхования, зависит от этой стоимости и от вероятности несчастного случая для данного страхователя.

Выплата по договорам страхования  от несчастных случаев, играющая роль материальной помощи, может производиться  в виде:

1. страховой суммы, указанной в договоре;
2. части страховой суммы, указанной в договоре;
3. пенсии;
4. страхового пособия;
5. суточного вознаграждения.

Форма выплаты определяется условиями договора и характером последствия несчастного случая. Так, если результатом страхового несчастного случая явилась смерть или постоянная полна утрата трудоспособности (инвалидность), выплата производится в форме страховой суммы, размер которой указан в договоре, единовременно. При наступлении инвалидности кроме единовременной выплаты страховой суммы договором может быть предусмотрена выплата пенсии. Срок получения пенсии застрахованными определяется периодом инвалидности. Существует различный порядок выплаты пенсии: ежегодный, ежеквартальный, ежемесячный.

При наступлении частичной  постоянной нетрудоспособности договором  предусматривается выплата страховой  суммы в размере, составляющем определенную часть страховой суммы, предназначенной для выплаты при полной нетрудоспособности. Размер выплачиваемой части устанавливается в зависимости от того, в какой степени снизилась трудоспособность застрахованного, т.е. от тяжести последствия несчастного случая. Порядок определения степени снижения трудоспособности с целью решения вопроса о том, какая доля страховой суммы должна быть выплачена по условиям договора, может быть различным. Но в любом случае требуется подтвержденное врачом свидетельство о причине и характере травмы, имеющейся у застрахованного. При этом обычно в страховой практике применяется перечень возможных травм с указанием процента утраты трудоспособности, соответствующего каждой травме. Например, сросшийся перелом фаланги одного пальца означает 5% утраты трудоспособности, а сросшийся перелом бедра без нарушения его функции — 20% утраты трудоспособности. Процент выплачиваемой страховой суммы соответствует установленному проценту утраты трудоспособности.

Если результатом страхового несчастного случая явилась временная  нетрудоспособность, выплата застрахованному  может производиться в форме страхового пособия или суточного вознаграждения. И та, и другая выплата производятся при длительности временной нетрудоспособности в течение оговоренного в договоре срока. Если по условиям договора выплачивается страховое пособие, его размер, зависящий от длительности временной нетрудоспособности, заранее зафиксирован.

Для заключения договора страхования  достаточно устного заявления страхователя. При этом ему предоставляется  право назначить любое лицо (или  несколько лиц) для получения страховой суммы в случае его смерти. В период действия договора страхователь может изменить данное им ранее распоряжение о назначении третьего лица, подав об этом письменное заявление непосредственно страховщику или составив об этом отдельное распоряжение. При подаче такого заявления страхователь должен представить страховое свидетельство и предъявить паспорт или заменяющий его документ.

По договору страхования  от несчастных случаев при наступлении  страхового события страховщик обязан выплатить страхователю или назначенному им лицу (лицам) обусловленную страховую  сумму или соответствующую часть  ее независимо от причитающихся ему (ей) сумм по государственному социальному  страхованию, социальному обеспечению  и сумм, причитающихся в порядке возмещения вреда.

Страховая сумма устанавливается  по согласованию между страхователем  и страховщиком при заключении договора. Страхователь, пожелавший увеличить размер страховой суммы, может заключить дополнительно к действующему новый договор страхования. При этом новый договор действует независимо от ранее заключенного.

Страховыми являются следующие  события, имеющие место в период действия договора страхования, подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения и предусмотренные «Таблицей размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями»:

травма, полученная страхователем  в результате несчастного случая;

1. случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением токсикоинфекции (сальмонеллеза, дизентерии и др.), лекарствами;
2. заболевание клещевым энцефалитом (энцефаломиелитом) или полиомиелитом;
3. патологические роды или внематочная беременность, приведшие к удалению органов (матки, обеих или единственной трубы, яичников);
4. случайные переломы, вывихи костей, повреждения зубов, ожоги, разрывы (ранения) органов или их удаление в результате неправильных медицинских манипуляций;
5. смерть страхователя в период действия договора страхования от перечисленных выше причин, или в течение года со дня этого события, случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением смерти от простудного заболевания).

Не относятся к страховым событиям:

травмы, полученные страхователем  в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления;

1. травмы, полученные страхователем в связи с управлением им в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения любым самоходным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания или электродвигатель (автомашиной, мотоциклом, мотороллером, мопедом, велосипедом с мотором, трактором, комбайном, троллейбусом, трамваем и т.д.), катером или моторной лодкой, а также в связи с передачей управления ими лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
2. травмы или отравление в результате покушения страхователя на самоубийство;
3. умышленное причинение страхователем себе телесных повреждений;
4. смерть в результате перечисленных выше причин;
5. неблагоприятные последствия диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (включая инъекции лекарств), если они не были связаны с лечением, проводившимся по поводу страхового события, происшедшего в период действия договора страхования.

Если несчастный случай, происшедший в период действия договора страхования, привел к событиям, за последствия которых по условиям договора предусмотрена выплата, размер подлежащей выплаты страховой суммы определяется по «Таблице размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями» на основании справки лечебно-профилактического учреждения без освидетельствования страхователя.

В случае, если страхователь получил повреждение мягких тканей, органов зрения, слуха или мочеполовой системы, он может быть направлен страховщиками на освидетельствование к врачу для определения последствий таких повреждений.

Действие договора страхования  от несчастных случаев прекращается: по истечении срока страхования  в день, предшествующий тому, в который договор вступил в силу; в случае выплаты страховщиком полной страховой суммы, указанной в страховом свидетельстве; в случае смерти страхователя. Могут быть предусмотрены другие основания для прекращения договора, например, в случае выезда страхователя на постоянное местожительство за границу.

Страхование от несчастного  случая осуществляется в добровольной и обязательной формах. Обязательному государственному страхованию подлежат: сотрудники милиции, военнослужащие внутренних войск, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, сотрудники Госналогслужбы, кадровый состав внешней разведки, сотрудники федеральных органов государственной безопасности, судьи и некоторые другие категории работников, находящихся на государственной службе.

Обязательное  страхование пассажиров от несчастных случаев

Пассажирский транспорт  является источником повышенной опасности, что и обусловило обязательную форму страхования пассажиров. В отличие от обязательного имущественного страхования принцип автоматичности обязательного страхования пассажиров связан с периодом их нахождения в пути. Обязательному страхованию подлежат пассажиры воздушного, железнодорожного, морского, внутреннего водного и автомобильного транспорта, а также туристы и экскурсанты, совершающие междугородные экскурсии по линии туристическо-экскурсионных организаций, на время поездки (полета). Страховые взносы, включенные в цену билета, уплачиваются пассажирами при покупке билета независимо от организационно-правовой формы транспортной организации. Отдельные категории пассажиров являются застрахованными бесплатно, если они пользуются правом бесплатного проезда. Не подлежит обязательному страхованию по данному виду обслуживающий персонал поезда и другого вида транспорта. Обязательное страхование не распространяется на пассажиров всех видов транспорта международных, пригородных и внутригородских сообщений.

Объем страховой ответственности  связан с последствиями несчастного случая, происшедшего с пассажиром в пути. Страховая сумма выплачивается в связи с потерей здоровья или наступлением смерти застрахованного. Условия страхования предусматривают ограничение страховой ответственности, если несчастный случай связан с совершением застрахованным преступления, покушением на самоубийство, неповиновением требованиям администрации или нарушением правил проезда на транспорте.

Страховые платежи, поступающие  в кассы транспортных организаций при продаже ими проездных билетов, перечисляются на счета страховых органов в установленном порядке. Страховые органы контролируют своевременность и полноту перечисления причитающихся сумм. Часть сумм превышения доходов над расходами по этому виду страхования направляется на осуществление предупредительных мероприятий по повышению безопасности перевозок пассажиров.

Медицинское страхование

Переход к страховой медицине начался с принятием Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года N 1499–1. Законом вводилась система обязательного государственного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС, соответственно).

Медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может выступать в форме обязательного и добровольного страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В качестве страховщиков выступают страховые организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие в установленном порядке медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют свои обязательства по заключенному договору согласно действующему законодательству. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой  договор, а застрахованному — страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил этот договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который должен находиться на руках у застрахованного.

Обязательное  медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование, осуществляемое в РФ на основании принятого 28 июня 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР», призвано гарантировать гражданам РФ минимум медицинских услуг (объем лечебно-профилактической помощи), оказываемых в каждом случае по соответствующим программам медицинского страхования.

Программы обязательного  медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских  услуг, который гарантирует каждому  гражданину, имеющему соответствующий  страховой полис, право на пользование  этими услугами. Указанный перечень охватывает оказание гражданам конкретной первичной (скорая, поликлиническая помощь, помощь на дому) и стационарной (больничной) помощи.

Размеры страховых взносов  по обязательному медицинскому страхованию  устанавливаются правительством и утверждаются Федеральным собранием Российской Федерации. Нормы затрат (тарифы) на лечение одного больного, застрахованного в порядке медицинского страхования, устанавливаются органами государственного управления республик, краев и областей по согласованию с соответствующими органами здравоохранения.