Медицинское страхование

постоянно действующей исполнительной дирекцией. В  состав  правления  входят представители  федеральных  органов  исполнительной  власти  и  общественных объединений.

      2-й  уровень  организации   обязательного   медицинского   страхования

представлен территориальными фондами ФОМС и их  филиалами.  Этот  уровень  – основной   в   системе,   поскольку    именно    территориальными    фондами осуществляется сбор,  аккумулирование  и  распределение  финансовых  средств ОМС.

      Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ,  являются самостоятельными   государственными   некоммерческими   финансово-кредитными учреждениями  и  подотчетны  соответствующим  органам   представительной   и исполнительной власти.

      Финансовые средства ТФОМС находятся в  государственной  собственности, не входят в состав бюджетов,  других  фондов  и  не  подлежат  изъятию.  Они образуются за счет:

      части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями,  организациями  и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

      средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС  работающего населения (3,4% ФОТ);

      доходов, получаемых от использования  временно  свободных  средств  за

счет инвестирования  их  в  банковские  депозиты  и  государственные  ценные бумаги;

      средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных  требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

      средств, получаемых от применения финансовых санкций  к  страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

      Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации  ОМС  на  каждой территории   субъектов   РФ   на   принципах   всеобщности   и    социальной справедливости.  На  ТФОМС  возложена   основная   работа   по   обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы  ОМС.  ТФОМС  выполняет следующие функции в организации ОМС:

      собирают страховые взносы на ОМС;

      осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

      заключают договоры со страховыми медицинскими организациями  (СМО)  на финансирование  проводимых  СМО   программ   ОМС   по   утверждаемым   ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

      осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе  предоставляют  страховым  медицинским  организациям  кредиты  при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

      формируют   финансовые   резервы    для    обеспечения    устойчивости

функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой  запас  в  размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас  резерв понижен до Ѕ месячного объема);

      осуществляют выравнивание условий финансирования  ОМС  по  территориям городов и районов;

      разрабатывают и утверждают  правила  ОМС  граждан  на  соответствующей территории;

      организуют банк данных по всем страхователям и  осуществляют  контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

      участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

      осуществляют взаимодействие с федеральными и другими  территориальными фондами.

      Руководство деятельностью  ТФОМС  осуществляется  также  правлением  и исполнительной дирекцией. Председатель правления  избирается  правлением,  а исполнительный директор назначается местной администрацией.

      Для выполнения своих функций  ТФОМС  создавать  в  городах  и  районах филиалы. Филиалы  выполняют  задачи  ТФОМС  по  сбору  страховых  взносов  и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии  на  данной территории  страховых  медицинских  организаций  филиалам  разрешено   самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые  взносы,  и  вести расчеты с медицинскими учреждениями.

      3-й уровень в осуществлении  ОМС  представляют  страховые  медицинские организации.  Именно  им   по   закону   отводится   непосредственная   роль страховщика. СМО получают  финансовые  на  осуществление  ОМС  от  ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от  численности  половозрастной  структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют  страховые  выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

      По положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности  и организации,  предусмотренной  российским   законодательством,   и   имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

      СМО вправе  одновременно  проводить  обязательное  и  добровольное  МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой  деятельности.  При этом  финансовые  средства  по  обязательному  и  добровольному  страхованию учитываются  СМО  раздельно.  СМО  не  имеют  права  использовать  средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

      Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе,  заключая четыре группы договоров:

      1.  Договоры  страхования  с   предприятиями,   организациями,   иными

хозяйствующими субъектами  и  местной  администрацией.  По  таким  договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

      2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в  соответствии  с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется  по дифференцированному среднедушевому  нормативу,  который  отражает  стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя  и  половозрастную  структуру застрахованного контингента.

      3.   Договоры   с   медицинскими   учреждениями   на   оплату   услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

      4. Индивидуальные договоры  ОМС  с  гражданами,  т.е.  полисы  ОМС,  в

соответствии с которыми  предоставляется  бесплатная  медицинская  помощь  в рамках территориальной программы ОМС.

      Все взаимоотношения  внутри  системы  ОМС  регулируются  на  основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым  правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом  ОМС  и  согласованным  с Росстрахнадзором.

      Таким образом, деятельность СМО  представляет  заключительный  этап  в реализации положений ОМС. Ее  главной  задачей  выступает  оплата  страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:

      участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

      оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

      осуществление  контроля  за  объемом   и   качеством   предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных  требований  и  исков медицинским учреждениям  по  факту  нарушения  условий  ОМС  или  причинения ущерба застрахованным;

      формирование страховых резервов:  резерва  оплаты  медицинских  услуг,

резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

      инвестирование  временно  свободных  денежных  средств  в   банковские

депозиты и государственные ценные бумаги.

      Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а  также  нормативы страховых  резервов  в  процентах  к  финансовым   средствам,   передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма  превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС  в  порядке и размерах, определяемых ТФОМС.

      Объем  средств,   ежемесячно   передаваемых   территориальным   фондом страховой   медицинской   организации   на    оплату    медицинских    услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в  данной  организации  и среднедушевым нормативом  финансирования  (Нф),  рассчитываемым  в  порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным  с  Минздравом  РФ  и  с Минфином РФ.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС).

2.1. Система ДМС в России

      ДМС аналогично обязательному и преследует  ту  же  социальную  цель  – предоставление  гражданам  гарантии  получения  медицинской   помощи   путем страхового  финансирования.  ДМС  является   дополнением   к   обязательному страхованию. Осуществляется  оно  на  основе  программ  ДМС  и  обеспечивает гражданам  получение  дополнительных  медицинских   и   иных   услуг   сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС  застрахованный  получает  те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена  страховая премия.

      Участие в программах ДМС не регламентируется государством и  реализует потребности   и    возможности    каждого    отдельного    гражданина    или профессионального коллектива.

      С  экономической  точки  зрения  ДМС   представляет   собой   механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных  с  наступлением  болезни или несчастного случая.

      По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

      затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

      потерю  трудового  дохода,  вызванного  невозможностью   осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так  и  после  него при наступлении инвалидности.

      При  страховом  покрытии  медицинских  расходов  страховщик  возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения  и  восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат  является страхованием ущерба и защищает состояние  клиента  от  внезапно  возникающих расходов.

      При  страховом   покрытии   потери   дохода   страховщик   выплачивает

застрахованному денежное возмещение за день  болезни.  Размер  возмещения  и дата начала его выплаты согласуются в  договоре  и  зависят  от  получаемого застрахованным   трудового   дохода   и   дня,    установленного    трудовым законодательством  или  действующей  системой  социального  страхования,  до которого потеря трудового дохода в результате заболевания  покрывается  либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

      В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского  страхования  сформулирована  следующим  образом:

«..гарантировать гражданам при  возникновении  страхового  случая  получение медицинской   помощи   за   счет   накопленных   средств   и   финансировать профилактические мероприятия».

      Социально-экономическое  значение  ДМС  заключается  в  том,  что  оно

дополняет гарантии,  предоставляемые  в  рамках  социального  обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных  в  современных  условиях стандартов. Это касается в первую  очередь  проведения  дорогостоящих  видов лечения  и  диагностики;   применения   наиболее   современных   медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех  видов лечения,  которые  включены  в  сферу «медицинской  помощи   по   жизненным показаниям».

2.2. Основные виды ДМС

Виды ДМС различают  в  зависимости  от  последствий наступления болезни,  как  экономического,  так  и  медико-реабилитационного характера; объема  страхового  покрытия;  типа  страхового  тарифа;  степени дополнения системы ОМС.

      По  экономическим  последствиям  для  человека   выделяют   два   вида

страхования:

      страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

      страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

      По медико-реабилитационным последствиям виды страхования  различают  в зависимости  от  типа  и  методов  необходимого  лечения.  Обычно   выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

      на амбулаторное лечение и домашнего врача;

      на стационарное лечение;

      на стоматологическое обслуживание;

      на специализированную диагностику заболеваний;

      на приобретение лекарств;

      на посещение врачей-специалистов;

      на протезирование;

      на приобретение очков, контактных линз;

      на затраты, связанные с беременностью и родами;

      на сервисные расходы;

      на затраты по уходу за больным.

Принято  выделять  основные  виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

      К первым относят страхование расходов на амбулаторное  и стационарное медицинское обслуживание. Эти  гарантии  компенсируют  затраты  на  основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.