Социальное страхование работников трудового коллектива

Право на обеспечение по социальному страхованию 
   ФЗ № 125 установил, что право на обеспечение данного вида социального страхования имеют:    

- застрахованные работники;    

- лица, чье право на  получение возмещения вреда ранее  было установлено в соответствии  с законодательством СССР и  РФ;   

- лица в случае смерти  застрахованного в результате  наступления страхового случая.  

Право на обеспечение по социальному страхованию в результате смерти застрахованного имеют:

- нетрудоспособные лица (состоявшие на иждивении умершего; состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет со дня его смерти; имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; лица по решению суда, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том случае, когда часть заработка являлась их постоянным и основным источником средств к существованию), причем иждивенчество несовершеннолетних детей не требует доказательств;    

- один из членов семьи  (независимо от его трудоспособности, который не работает и занят  уходом за состоявшими на иждивении  умершего его детьми, внуками,  братьями и сестрами, не достигшими  возраста 14 лет, а также достигшими  возраста 14 лет, но по заключению  учреждений государственной системы  здравоохранения признанные нуждающимися  по состоянию здоровья в постороннем  уходе; ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняющий право на получение выплат и после окончания ухода за этими лицами).

Обеспечение по страхованию  осуществляется в виде:

- пособия по временной  нетрудоспособности назначаемого  в связи со страховым случаем  и выплачиваемого за счет средств  на данный вид страхования; 

- единовременной страховой  выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

- ежемесячных страховых  выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; 

- оплаты дополнительных  расходов, связанных с повреждением  здоровья застрахованного, на  его медицинскую, социальную и  профессиональную реабилитацию. [13]    

Возмещение застрахованному  утраченного заработка в части  оплаты труда по гражданско-правовому  договору, в соответствии с которым  не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов  страховщику, осуществляется причинителем вреда.  

Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда.

Ст. 151 ГК РФ предоставляет суду право возложить на виновника причинения гражданину морального вреда обязанность денежной компенсации. [1] Ст. 1072 ГК РФ обязывает работодателя, застраховавшего свою ответственность в порядке добровольного (обязательного) страхования в пользу потерпевшего, возместить разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред. 

По ФЗ № 125 пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается в размере 100 % его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством РФ о пособиях по временной нетрудоспособности.  [4]

Размер единовременной страховой  выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год. [7] ФЗ от 03.12.2012 г. № 219-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2013 год и на плановый период 2014-2015 гг.» в 2013 году установлено, что максимальный размер единовременной страховой выплаты составляет 76 699 руб. 80 коп., максимальный размер ежемесячной страховой выплаты – 58 970 руб. [4]

Рассмотрим, как учитывается  вина застрахованного при определении размера ежемесячных страховых выплат.

Если при расследовании  страхового случая комиссией по расследованию  установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала  возникновению (увеличению) вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных  страховых выплат уменьшается пропорционально  степени вины застрахованного, но не более чем на 25 %. [12] При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профкома (иного уполномоченного представительного органа) и отмечается комиссией в акте о несчастном случае на производстве (профессиональном заболевании). В случае смерти застрахованного размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит. 

Оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, производится на его  реабилитацию:

- медицинскую (дополнительную  медицинскую помощь; дополнительное  питание; приобретение лекарств; посторонний уход за пострадавшим; санаторно-курортное лечение, включая  оплату отпуска на весь период  лечения и проезда к месту  лечения и обратно, проезда  сопровождающего его лица к  месту лечения и обратно, их  проживания и питания); 

- лечение застрахованного  на территории РФ непосредственно  после произошедшего тяжелого  несчастного случая на производстве  до восстановления трудоспособности  или установления стойкой утраты  профессиональной трудоспособности. Указанный вид страхового обеспечения  введен ФЗ от 07.07.2003 № 118;

- социальную (обеспечение  транспортными средствами при  наличии соответствующих медицинских  показаний и отсутствии противопоказаний  к вождению или специальными  транспортными средствами, их текущий  и капитальный ремонт и оплату  расходов на ГСМ; протезирование, а также обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для  трудовой деятельности и в  быту);

- профессиональную (обучение, переобучение).

Ознакомимся с правами, обязанностями  и ответственностью страхователя.  

Страхователь имеет право: 

- участвовать в установлении  ему надбавок (скидок) к тарифу; 

- требовать участия органа  исполнительной власти по труду  в проверке правильности установления  ему надбавок (скидок); 

- защищать права и интересы  свои и застрахованных, в т.ч. в суде. [11]

Страхователь обязан:

- направлять застрахованного в МСЭК на освидетельствование (переосвидетельствование) в установленные МСЭК сроки;

- предоставлять застрахованному, нуждающемуся в лечении, оплачиваемый отпуск для санаторно-курортного лечения; 

- обучать застрахованных  безопасным методам и приемам  выполнения работы без отрыва  от производства за счет средств страхователя; 

- предоставлять застрахованному  заверенные копии документов, являющиеся  основанием для обеспечения по  страхованию; 

- предоставлять в МСЭК  заключения органа государственной  экспертизы условий труда о  характере и об условиях труда  застрахованных; 

- другие обязанности перед  страховщиком.

Страхователь несет ответственность  за:

- уклонение от своей  регистрации (перерегистрации) у  страховщика.

 Нарушение срока регистрации  влечет взыскание штрафа в  размере 5000 руб., а более чем на 90 дней – штрафа в размере 10000 руб. по ст. 6 Федерального закона от 22.04.2003 № 47 и ст. 116 Налогового кодекса; [4, 2]

- несвоевременную и неполную  уплату или неуплату страховых  взносов, а также страховых  выплат застрахованным влечет взыскание штрафа в размере 20 % причитающейся к уплате суммы страховых взносов, а умышленное совершение указанных деяний – в размере 40 % причитающейся к уплате суммы страховых взносов. Нарушение установленного срока предоставления (непредставления) отчетности влечет взыскание штрафа в размере 1000 руб., а повторное совершение данного деяния в течение года – штрафа в размере 5000 руб.; [4]    

- достоверность представляемых  сведений. Сокрытие наступления страхового случая влечет наложение административного штрафа по ст. 5.44 КоАП (на граждан – от 300 до 500 руб.; на должностных лиц – от 500 до 1000 руб.; на юридических лиц – от 5000 до 10000 руб. 

Что касается страховщика, то он имеет право:

- участвовать в расследовании  страховых случаев; 

- направлять застрахованного в МСЭК на освидетельствование (переосвидетельствование); 

- проверять информацию  о страховых случаях в организациях; 

- устанавливать страхователям  надбавки (скидки);

- защищать права и интересы  свои и застрахованных, в т.ч. в суде. 

Страховщик обязан: 

- исполнять решения государственной  инспекции труда по вопросам  обязательного социального страхования; 

- разъяснять застрахованным  и страхователям их права и  обязанности, а также порядок  и условия обязательного страхования; 

- обеспечивать конфиденциальность  полученных сведений;

- осуществлять своевременное  обеспечение по страхованию; 

- другие обязанности в  отношении страхователей;

- другие обязанности по  функционированию фонда.   

Страховщик несет ответственность  за осуществление данного вида страхования, правильность и своевременность  обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение  страховых выплат. 

Застрахованный имеет право: 

- обращаться самостоятельно  в учреждения государственной  системы здравоохранения по вопросам освидетельствования (переосвидетельствования); 

- обращаться в профессиональные  и иные представительные органы  по вопросам обязательного социального  страхования; 

- получать от страхователя  и страховщика бесплатную информацию  о своих правах и обязанностях.  

Застрахованный обязан: 

- соблюдать правила по  охране труда и инструкции  по охране труда; 

- извещать страховщика  об изменении места своего  жительства (работы), а также о  наступлении обстоятельств, влекущих  изменение размера получаемого им обеспечения по страхованию или утрату права на получение обеспечения по страхованию, в 10–дневный срок; 

- выполнять предусмотренные  заключениями МСЭК рекомендации  по социальной, медицинской и  профессиональной реабилитации, своевременно  проходить переосвидетельствования  в установленные МСЭК сроки. 

Застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ за достоверность и своевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страховых выплат или прекращения таких выплат. 

В случае сокрытия или недостоверности  указанных ими сведений, необходимых  для подтверждения права на получение  обеспечения по страхованию, застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, обязаны возместить страховщику излишние понесенные им расходы добровольно или на основании решения суда. 

 

2.2. Обязательное  медицинское страхование работников

Одной из форм социальной защиты интересов населения по охране здоровья является обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС) медицинское страхование. Оформлением  полисов обязательного медицинского страхования ранее занимались организации, в которых работают их сотрудники. [12] С мая 2011 года все кардинальным образом переменилось. На территории РФ вводятся новые электронные полисы, которые не нужно менять при смене работы.

Ознакомимся с аспектами  обязательного медицинского страхования.

С января 2011 г. (за исключением отдельных положений, которые начинают действовать с 01.01.2012 г.) вступил в силу Закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" (далее - Закон №326-ФЗ). Закон №326-ФЗ внес много изменений в существующие положения об охране здоровья и касается каждого гражданина РФ.

С введением указанного правового  акта перестал действовать Закон  РФ от 28 июня 1991 №1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ". Предметом нового закона является регулирование отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного страхования, определение правового положения участников и субъектов, их права и обязанности, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Он основывается на Конституции РФ и состоит из основ законодательства об охране здоровья граждан (п.1 ст.2 Закон № 326-ФЗ).

Из ст. 9 Закона №326-ФЗ следует, что субъектами этих отношений выступают:

• застрахованные лица; 
• страхователи; 
• ФФОМС. [4]

Участниками обязательного  страхования являются:

• ТФОМС; 
• страховые медицинские организации; 
• медицинские организации.