Пирамидная система

 

Лазерная хирургия в оториноларингологии, роль клиники СПбГМУв ее развитии.

Еще на заре изучения влияния лазерного излучения на биологические объекты ряд зарубежных авторов (1963) при гистологическом исследовании обнаружили, что в зоне лазерного облучения надпороговыми дозами имеется деструкция по типу коагуляционного некроза, строго очерченного от неповрежденных участков. Было установлено, что при соответствующей фокусировке лазера' могут «резать» кожу, мышцы, слизистую оболочку, хрящи, сосуды, паренхиматозные и полые органы, кости и т.д. При этом происходит коагуляция мелких сосудов и капилляров, что обеспечивает практически бескровное проведение операций. Возможность манипулирования лучом в глубине полости без контакта с разрезаемыми тканями, стерильность луча и стерилизация за счет термического фактора, хорошее заживление, обеспечение абластики уже в начале 80-х годов привлекли внимание медиков и явились толчком к использованию лазера в качестве светового скальпеля или лазерного ножа (удаление опухолей).

Было установлено, что пигментированные или искусственно окрашенные участки за счет большего поглощения лазерной энергии поражаются более интенсивно.

Последующие исследования позволили разработать методы декомпрессии вестибулярного отдела лабиринта (лечение болезни Меньера), а дозированное использование ударной волны дало возможность избирательно осуществлять его выключение (для исследований). Лазеры используются в качестве коагуляторов. Низкоэнергетические лазеры за счет биостимулирующей и противовоспалительной активности занимают место среди физиотерапевтических методов воздействия на ЛОР-органы.

Виды рентгенологических исследований и показания к ним в клинике отоларингологии

Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух

Обычное рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух может быть ограничено одной обзорной проекцией (подбородочно-носовая проекция). Первым признаком патологического состояния полости поса или околоносовых пазух является потеря на рентгенограмме присущей им прозрачности — пневматизации.

При гнойном воспалении околоносовых пазух на рентгенограмме обнаруживается интенсивное затенение одной из пазух или группы их.

Отечность или гипертрофию слизистой оболочки верхнечелюстной или лобной пазух можно определить по краевому понижению прозрачности (краевая «вуать»).

При наличии экссудата в верхнечелюстной или лобной пазухе на рент-генофамме можно получить линию горизонтального уровня жидкости (рентгеновский снимок должен быть сделан в вертикальном положении

2

Ответы на экзаменационные вопросы

больного).

Для более точной диагностики, особенно опухолей носа и околоносовых пазух, с успехом применяется контрастная рентгенография, томография, в том числе и компьютерная.

Рентгенологическое исследование глотки

Наиболее часто к рентгенологическим исследованиям прибегают при исследовании верхней части глотки (носоглотки). Такое исследование представляет большую ценность для определения положения, величины, формы и контуров опухолей носоглотки, а также для определения инородных тел, застрявших в ее стенках. Рентгеновское изображение всех отделов носоглотки можно получить на специальном снимке области лица и шеи в боковой проекции, а также на рентгенограммах основания черепа в передней аксиальной проекции.

К рентгенологическим исследованиям средней и нижней части глотки прибегают реже, в основном, при различного рода ранениях, в том числе и огнестрельных, и рентгеноконтрастных инородных телах для определения топографии их залегания.

Рентгенологическое исследование гортани

Рентгенография гортани как дополнительный метод исследования с успехом применяется в диагностике многих заболеваний гортани, в особенности злокачественных опухолей. Рентгенография гортани в боковой проекции, дополненная передней прямой томографией, позволяет судить о конфигурации хрящей гортани, степени и типе их окостенения, форме воздушного столба гортаноглотки, гортанной трубки и начальной части трахеи, форме и величине гортанных (морганиевых) желудочков; величине голосовых складок и ширине голосовой щели.

Наибольшее клиническое значение реттенография имеет в диагностике рака гортани. Она позволяет судить о положении, величине, форме и контурах опухоли, а также о степени сужения просвета гортани и начальной части трахеи.

Рентгенологическое исследование уха

Рентгенологическое исследование височной кости -- достаточно информативное, широко применяемое в ЛОР-практике исследование. С его помощью можно судить о локализации и распространенности патологического процесса, а часто и о характере заболевания. Кроме того, представляется возможным судить об анатомо-топографических особенностях строения уха (расположении сигмовидного синуса, ширине наружного и внутреннего слухового прохода, строении элементов среднего и внутреннего уха и др.)

Существует много способов рентгенографии и томографии височной кости, которые различаются между собой по направлению центрального луча. Чаще всего применяется рентгенография височной кости в боковой, косой и аксиальной проекции (способы Мюллера, Стенверса и Майера).

Наибольший интерес представляет рентгенодиагностика хронического воспаления среднего уха и его частого осложнения -— холестеатомы. Рентгенологически холестеатомная полость характеризуется симптомом бесструктурного просветления, интенсивность которого зависит от величины и локализации полости, а патогномоничным для эпитимпанитов является нарушение целостности (деструкция) латеральной стенки аттика.

ЛОР-болезни

Большое значение имеет рентгенодиагностика при доброкачественных и злокачественных опухолях уха. Последние характеризуются симптомами выраженного остеошроза с участками гнойной деструкции. Не меньшее значение рентгенодиагностика имеет при травмах уха. Она дает представление о характере и протяженности линии переломов и трещин, о наличии и локализации инородных тел.

В последнее время все большее распространение получает наиболее информативный метод рентгенологического исследования   височной кости -компьютерная томография.

8

. Спонтанные  вестибулярные расстройства. Методы  исследования

Нарушение вестибулярной функции при патологии или вызванное экспериментально проявляется субъективными признаками (головокружение, тошнота), а также объективными симптомами (нистагм, нарушение равновесия и др.).

Головокружение является наиболее частым субъективным ощущением. Для головокружения, вызванного раздражением или заболеванием вестибулярного аппарата, характерна векториальность (направленность). Больные обычно указывают на вращение окружающих предметов, которое происходит в определенном направлении (справа налево, сверху вниз и т.д.) Иногда больному кажется , что он сам вращается вокруг своей оси. Головокружение усиливается при перемене положения больного, при попытке встать, а ослабевает оно в спокойном, лежачем, положении, обычно на боку (здоровом ухе).

Вегетативные расстройства.

Нарушение вестибулярной функции очень часто сопровождается ваго-симпатическими (вегетативными) расстройствами, которые проявляются в виде тошноты и рвоты, тахикардии или (чаще) брадикардии, изменения кровяного давления, увеличения потоотделения, побледнением или покраснением кожных покровов, лица и др. Эти явления объясняются раздражением вестибулярного нерва, которое затем передается на ядра блуждающего нерва.

Спонтанный нистагм является наиболее ценным и объективным симптомом заболевания вестибулярного аппарата. Лабиринтный нистагм отличается от нистагма центрального происхождения (мозжечкового, стволового и др.) наличием в ритмических колебаниях глазных яблок двух фаз — фазы медленного отклонения глазных яблок в одну сторону и фазы быстрого их возвращение в прежнее положение. В лабиринтном нистагме, таким образом, различают два компонента: медленный и быстрый. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

Механизм возникновения нистагма

В нормальном состоянии оба лабиринта посылают одинаковой силы тонические импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, поддерживая нормальный их тонус. Нарушение этого тонуса при раздражении или угнетении одного лабиринта вызывает реакцию со стороны глазодвигательных мышц в виде отклонения глаз в одну сторону. Следовательно, медленный компонент нистагма обусловлен раздражением лабиринта, рефлекторно передающимся к ядрам глазодвигательных нервов. Отклонение глаз от исходного положения вызывает центральную ответную реакцию и глаза быстро возвращаются обратно в нормальное положение — следует быстрый компонент. Медленная и быстрая фаза колебаний глазных яблок продолжают чередоваться, т.е. нистагм продолжается до тех пор, пока существует раздражение (или угнетение) в одном из лабиринтов и этим нарушено равновесие импульсов, идущих к глазодвигательным нервами из обоих лабиринтов. При возбуждении лабиринта спонтанный нистагм направлен в больную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую.

Исследование спонтанного нистагма заключается в следующем. Обследуемому предлагают фиксировать взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии примерно 50 см. При этом палец перемещается попеременно в одну и другую сторону, затем вверх и вниз.

Нистагм различают:

1.   По плоскости, в которой  происходят колебания глазных  яблок — горизонтальный, вертикальный и ротаторный (вращательное движение глазных яблок). Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм.

2.   По направлению — вправо, влево, вверх, вниз.

3.   По силе — I, II, III степени. Нистагм I степени проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента, II степени — если он появляется и при взгляде прямо, III степени — если нистагм сохраняет и при взгляде в сторону медленного компонента.

4.   По амплитуде колебаний  глазных яблок различают крупноразмашистый, среднеразмашистый и мелкоразмашистый. Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистый (колебания глазных яблок -- 4-5 мм).

Спонтанные расстройства равновесия и походки

Эти расстройства связаны с головокружением и стремлением сохранить равновесие путем реактивных движений со стороны мышц конечностей и туловища. При резко выраженных формах расстройства равновесия, например, при внезапном раздражении или выключении лабиринта с одной стороны (острые лабиринтиты или травмы его и т.д.) больной не может сохранять равновесие. При этом происходит падение в сторону медленного компонента нистагма. При перемене положения головы изменяется и направление падения.

Для выявления малозаметных спонтанных расстройств равновесия применяют ряд проб, при которых к функциям вестибулярного аппарата предъявляются повышенные требования.

Исследование устойчивости в позе Ромберга

Наиболее простой вариант — обследуемый стоит с закрытыми глазами и сомкнутыми пятками и носками стоп. При патологии вестибулярного аппарата отмечается падение в сторон)' медленного компонента спонтанного нистагма, а перемена положения головы (повороты) меняет направление

 

Клинические методы исследования дыхательной функции

носа

Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого: открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания.

1.   Способ Воячека — предполагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, марлевую ниточку или полоску бумаги, движение которых в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения «пушинки» носовое дыхание может быть расценено как «свободное», «удовлетворительное», «затрудненное» или «отсутствует».

2.   Способ Гляцеля. Используется зеркало со шкалой или полированная металлическая пластинка с ручкой (зеркало Гляцеля). Выдыхаемый теплый влажный воздух, конденсируясь на холодной поверхности пластинки или зеркала, образует пятна запотевания (правое и левое). По величине или отсутствию пятен запотевания судят о степени носового дыхания.

3.   Риноанемометрия (ринопневмометрия) используется на сегодняшний день для точного определения проходимости воздуха через нос. Для этого применяют манометры различных модификаций, с помощью которых определяют давление воздуха в носу и глотке во время дыхания. В зависимости от того, где расположен датчик, ринопневмометрия может быть передняя и задняя; а также активная и пассивная.

4.   Метод плетизмографии — самый точный метод. Существуют и другие методы, заимствованные из пульмонологии.

Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus extemus).

Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидному отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка (helix) и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается углубление - ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок (tragus). а кзади от входа -протнвокозелок (antitragus). Между ними внизу имеется вырезка (incisura intertragica). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой. Она лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слуховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отдел составляет 2/3 длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только передняя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительной тканью. Здесь располагаются две санториниевы щели, закрытые фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки. Самая узкая часть наружного слухового прохода - перешеек (isthmus) - располагается в середине костного отдела.

Стенки наружного слухового прохода: