Симптом острого живота у детей

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ( ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

кафедра хирургии детского возраста им. проф. Н.В. Захарова

Зав.каф.- д.м.н., профессорГоремыкин Игорь Владимирович

Преподаватель- Краснова Елена Ивановна

 

 

 

Реферат

                      Синдром острого живота у детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила : студентка 6 курса 13 группы

лечебного факультета

Романова М. А.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

1. Острый  аппендицит у детей (классификация, клиника, особенности.)………………….3

  1.2 Атипичные  формы……………………..7

  1.3 Осложнения………………….8

  1.4 Лечение……………………….9

2. Дивертикул  Меккеля……………..10

   2.2 Клиника………………………12

   2.3 Лечение, диф. Диагноз………….13

3. Кишечная непроходимость…………15

     3.2 Инвагинация…………………17

 

Список литературы………24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I Острый аппендицит.

 

1. Актуальность  проблемы.

а) Наиболее частая хирургическая патология брюшной полости у детей,

при которой время определяет результат.

б)  Количество  диагностических  ошибок  на  догоспитальном  этапе

составляет свыше 50-70%.

2. Морфофункциональные  особенности органов брюшной  полости 

у детей.

а)  «Пик» заболеваемости приходится на возраст от 7 до 12 лет (80 %), а

у детей от 0 до 3-х лет заболевание встречается только в 3 % случаев.  Это

связано  с  воронкообразной  формой  червеобразного  отростка  (до  2-х  лет);

незначительным количеством лимфоидной ткани в стенке отростка (до 1 мес.

фолликулов нет, первые 3 года - количество их небольшое, только в 3 года

появляются реактивные центры); V. GERLACHI не выраженна или отсутствует

в  этом  возрасте;стенка  отростка  тонкая,  крипты  не выражены;  нервный

аппарат не зрелый

б)  Особенности  илеоцекального  угла  -  только  в  60  %  случаев  слепая

кишка  находится  в  подвздошной  ямке,  в  других  40  %  может  быть:

высокорасположенной, гипермобильной, расположенной слева.

в)  Брюшная  полость  имеет  относительно  малые  размеры,  брюшине

присущи слабые пластические качества, сальник короткий (только к 3 годам

достигает уровня пупка).

Кроме  того,  у  маленьких  детей  имеет  место  незрелость  центральной

нервной  системы,  что  в  совокупности  обусловливает  быстрое

распространение гнойного процесса по брюшной полости и превалирование

общих симптомов над локальными у детей младшего возраста.

 

Клинические формы (классификация Sprengel А. В. Русакова):

І)  Простой - острый катаральный аппендицит - отросток выглядит

гиперемированным, отечным.

ІІ)  Деструктивный  -  флегмонозный  аппендицит  -  отросток  покрыт

фибринозно-гнойным  пластом,  в  брюшной  полости  есть  гнойное

содержимое;  гангренозный  аппендицит  -  на  стенке  отростка  есть  участки

гангрены.

ІІІ)  Перфоративный  аппендицит  -  стенка  отростка  имеет

перфоративное отверстие, содержимое в полости брюшины гнойный.

ІV)  Осложненный: аппендикулярный инфильтрат, перитонит.

 

Этапы неотложных мероприятий при остром аппендиците:

-      Осмотр  на  догоспитальном  этапе.  Определение  локальных

симптомов:  Филатова,  Ситковского,  Кохера,  Щоткина-Блюмберга,

Образцова, Москаленко). 

-     Направление в хирургический  стационар. 

-  Дополнительные  методы  диагностики.  Пальцевое  ректальное 

исследование,  термометрия,  измерение  пульса,  анализы  крови,  мочи.  При

необходимости УЗ-исследования.

-  Общее  обезболивание.  Лапароскопическая  или  открытая 

аппендектомия: осмотр брюшной полости, исключение дивертикула Меккеля

и патологии органов малого таза у девочек.

 

 

Клиническая  картина. 

В  типичных  случаях  острый  аппендицит

начинается постепенно. Вначале появляется боль, которая в течение первых

часов  заболевания  локализуется  в  надчревной  области  или  около  пупка,  а

затем  перемещается  в  правую  подвздошную  область  -  боль  окончательной

локализации (Г. П. Краснобаев). Локализация боли зависит от расположения

отростка: ретроцекально  - боль в поясничной области, при подпеченочном -

в  области  печени.  В  связи  с  болями  дети  старшего  возраста  нередко

принимают вынужденное положение: на правом боку, на спине, так как при

этом  уменьшается  натяжение  брыжейки  и  воспаленной  брюшины;  в

положении  на  левом  боку  боль  усиливается  (симптом  М.  Б.  Ситковского).

Чаще  всего  боль  носит  постоянный,  ноющий  характер.  Боль  -  симптом

субъективный  и  если  дети  старшего  возраста  указывают  на  боль,    то

маленькие  дети  капризничают  (эквивалент  боли  -  нарушение  поведения),

беспокойны,  дети  отказываются  от  еды,  нарушается  сон.  Характеризуя

поведение маленьких детей, Т. П. Краснобаев указывает: “Ребенок с острым

аппендицитом сам не спит и другим спать не дает”.

 

Частым симптомом острого аппендицита является рвота в первые часы

заболевания, которая носит рефлекторный характер. Рвота у детей старшего

возраста  1-2  кратная,  наблюдается  в  80  %  случаев,  в  20  %  случаев  может

быть  только  тошнота.  Если  отросток  расположен  у  корня  брыжейки,

наблюдается многократная рвота. У маленьких детей в 85  % случаев рвота

многократная. 

Для  типичной  картины  острого  аппендицита  характерны

субфебрильная  температура,  но  у  маленьких  детей  и  при  осложненном

аппендиците  -  высокая.  Симптом  “ножниц”  (несоответствие  пульса  и

температуры) характерный только для детей старшей возрастной группы. 

При катаральном аппендиците язык обычно влажный, но обложенный

налетом у корня, при флегмонозном - влажный, обложен весь; гангренозные

изменения  сопровождаются  сухостью  и  обложенностъю  всего  языка;  при

перитоните  налет  становится  массивным.  В  35  %  случаев  имеет  место

задержка  стула,  но  у  маленьких  детей  стул  жидкий,  частый,  в  связи,  с  чем

Fevre вводит  такой термин как “диарейный  аппендицит”. Частый стул иногда 

может  наблюдаться  и  у  старших    детей    при    условиях    медиального 

расположения  отростка. Мочевыделение, как правило, не нарушено, но при

тазовом  расположении  аппендикса  может  быть  поллакиурия,  что  связано  с

раздражением мочевого пузыря и может сопровождаться леикоцитурией.

Учитывая  вышеизложенное,  боль  в  животе  -  главный,  ведущий

симптом, но у маленьких детей превалируют общие проявления, (нарушение

поведения, беспокойство ребенка, высокая температура, многократная рвота,

частый  стул),  которые  могут  неправильно  ориентировать    врача,  заставляя

думать  об  инфекционной  патологии.  Что  же  касается  новорожденных,  то

трудности  диагностики  здесь  настолько  большие,  что  диагноз  аппендицита

ставится,  как  правило,  уже  во  время  хирургического  вмешательства  по

поводу перитонита, а не в дооперационном периоде.

При  объективном  исследовании  распознание  острого  аппендицита  у

детей базируется на выявлении трех главных симптомов:

1. Спровоцированная  боль;

2. defence musculaire;

3. Симптомы  раздражения брюшины.

 

При  осмотре  форма  живота  не  изменена,  в  начальных  стадиях

заболевания он участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота 

начинается  с  левой  подвздошной  области  и  производится  в направлении

против часовой стрелки. Боль буде усиливаться при глубокой пальпации (Ф.

Ф. Филатов). При переходе на правую половину живота необходимо следить

за  реакцией  ребенка,  выражением    лица  и  отвлекать  его  внимание 

разговором.  У  маленьких  пациентов  о  спровоцированной  боли

свидетельствуют симптом “отталкивания руки” врача и подтягивание правой

ноги ребенка.

При  пальпации  живота  выявляется  напряжение  мышц  передней

брюшной  стенки  в  правой  подвздошной  области  (пассивное мышечное

напряжение)  -  один  из  ведущих  объективных  симптомов  острого

аппендицита.  Б.  П.  Вознесенский,  С.  Д.  Терновский,  Т.  П.  Краснобаев,

подчеркивая  его  значимость,  пишут:  “Там,  где  нет  defence  musculaire,  нет

острого  аппендицита”.  Для  более  четкого  его  выявления  необходимо 

одновременно проводить пальпацию живота с обеих сторон - обе руки врача

параллельно  плоскостями  ладоней  накладывают  на  переднюю  брюшную

стенку ребенка (левая - на правую половину, правая ~ на левую) и, наподобие

“играющих  весов”  врач  поочередно  нажимает  направо  налево,  определяя

разницу  мускульного  тонуса.  У  детей  редко  определяется  доскообразный

живот,  отмечается  лишь  весьма  умеренная,  но  постоянная  ригидность

напряжение «тестоватой» консистенции.

Диагностическое  значение  имеет  симптом  Щеткина-Блюмберга,

который    выявляют  традиционно  или  пользуясь  щадящими  методами:

локальная  боль  при  перкуссии  (симптом  Меndel);  дозированная  перкуссия

(при перкуссии с явно интактных  участков в направлении к очагу по  А. Р.

Шуринку боль усиливается).

Большинство симптомов в детской практике не используется. Меndel

писал:  “Симптомы  при  аппендиците  должны  не  подсчитываться,  а

взвешиваться”,  и  важнейшим  из  них  есть  боль  и  defence.  С.Я.  Долецкий

“диагностическим  ключом”      острого      аппендицита      считает      боль

(самостоятельную   и спровоцированную) и defence. Симптомов  раздражения 

брюшины  может  и  не  быть  (ретроцекальный,  ретроперитонеальный

аппендицит, плотное окружение отростка сальником). 

С.  Я.  Долецкий  ввел  понятие  об  «отрицательных  симптомах»  на

этапе  диагностики:  головная  боль,  мышечная  боль,  урчание  в  животе,

жидкий  и  зловонный  стул,  гипертермия,  гиперлейкоцитоз.Первые  пять

симптомов свидетельствуют против острого аппендицита, а два последние -

об осложнении перитонитом. 

Учитывая трудность сбора анамнеза, контакта с маленьким ребенком,

определение  “диагностического  ключа”  у  малышей  имеет  первоочередную

значимость  и  с  этой  целью  прибегают  к  вспомогательным  методам

обследования:

1. Пальпация  рукой ребенка (ребенок, будет сопротивляться  глубокому 

нажатию);

 

2.  Пальпация  на  руках  у  матери  (врач  находится  за  спиной  малыша.,

который сидит на руках у матери);

3. Осмотр  во время физиологического сна;

4.  Осмотр  во  время  медикаментозного  сна  (клизма  с  3  %

хлоралгидратом,  наркоз;  во  сне  нивелируется  активное  мускульное

напряжение,  обусловленное  беспокойством  ребенка,  а  спровоцированная

боль и пассивный defence musculaire остаются);

5.  Ректо-абдоминальное  бимануальное  исследование  (верифицирует 

тазовый аппендицит и инфильтрацию в нижних отделах брюшной полости).

 

 

 

 

 Диагностика  острого аппендицита у детей разного возраста.

 

	Дети старшего возраста	Дети  младшего возраста.
Жалобы	Боль  –  появляется  в области  эпигастрия  или  пупка и  смещается  в  правую подвздошную  область,  носит постоянный  ноющий  характер, однократная  рвота,  отказ  от еды	Изменение  поведения, беспокойство  ребенка,    отказ от  еды,  многократная  рвота,  жидкий стул.
Объективное исследование	Субфебрильная температура,  тахикардия, локальная  боль  и напряжение  мышц  в  правой подвздошной  области, положительный  симптом Щеткина-Блюмберга.	Усиление  крика, подтягивание  правой  ноги, отталкивание  руки  хирурга при  пальпации  правой подвздошной  области. Осмотр  во  время  сна    - «тестообразное»  напряжение мышц  в  правой  повздошной области.  Ректальное исследование  –  боль, отечность,  нависание  стенки прямой  кишки,  наличие инфильтрата.
Лабораторные исследования	Лейкоцитоз – 9 – 14 Г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лейкоцитоз  –  12  –  25 Г/л,  сдвиг  лейкоцитарной формулы влево.  Анализ  мочи  -  белок, лейкоцитурия,  единичные эритроциты. Копрограмма  –  слизь, единичные  лейкоциты  и эритроциты.

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая  картина  при  атипичном  расположении  аппендикса.

 

Острый  аппендицит  может  протекать  с  умеренным  болями  в  правом

подреберье,  без  рвоты  и    с  нормальной  температурой  или  частым  жидким

стулом и дизурическими явлениями, без мышечного напряжения. Атипичное