Способы лечения периодонтитов

ПЕРИОДОНТИТЫ.

 

I. ПЕРИОДОНТ

1.1. Развитие, морфофизиологические  и возрастные особенности

Периодонт - комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм. Наиболее узкий участок периодонта находится в средней части корня зуба, а в апикальном и маргинальном отделах его ширина несколько больше.

Развитие тканей периодонта тесно связано с эмбриогенезом и прорезыванием зубов. Начинается процесс параллельно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг - другу. С самого начала своего развития волокна имеют косой ход и располагаются под углом к тканям альвеолы и цемента. Окончательное развитие периодонтального  комплекса наступает после прорезывания зуба. В то же время, сами ткани периодонта участвуют в этом процессе. Необходимо отметить, что, несмотря на мезодермальное происхождение составных компонентов периодонта, в его нормальном формировании принимает участие эктодермаэпителиальное корневое влагалище.

 

Основу периодонта составляет соединительная ткань. Ее главной структурой являются коллагеновые волокна. Они составляют основу периодонтальной связки и соединяют цемент зуба с костной тканью альвеолы. Несмотря на отсутствие эластичности, волокна коллагена обеспечивают некоторую подвижность зуба в лунке, в основном за счет незначительной извитости их хода. Участки волокон, проникающие в цемент и костную ткань альвеолы. носят название прободающих - шарпеевских волокон. Глубина их проникновения в цемент составляет не более.3-5 μ.т, а в кость альвеолы – до 20 μ.т.. В периодонтальной щели пучки коллагена, идущие от цемента и альвеолы, образуют выраженное промежуточное сплетение, которое обеспечивает адаптацию всего тканевого комплекса к меняющимся нагрузкам на зуб. Коллаген, входящий в состав периодонтальной связки по своим физикобиохимическим свойствам является типичным, но его фибриллы имеют сравнительно малый диаметр - не более 55 μ.т

Кроме типичных коллагеновых волокон в периодонте имеются незрелые - эластические - окситалановые. Они достигают в длину нескольких  миллиметров и идут параллельно цементу корня зуба, пересекая пучки

       коллагена  под прямым углом. Этим волокнам  приписывают значительную роль     в процессе регуляции и распределения кровотока при физической нагрузке на периодонт.

Основное вещество периодонта занимает 60% от всех других компонентов соединительной ткани. Причем около 70% гелеобразного аморфного вещества составляет вода. Такое необычно большое процентное содержание основного вещества со значительным количеством воды играют важную роль в процессе амортизации нагрузки.

Клеточные элементы, входящие в периодонт чрезвычайно разнообразны. Они представлены как оседлыми, так и подвижными клетками. Наибольшую популяцию клеток представляют фибробласты. Они располагаются по ходу коллагеновых волокон. В процессе жизни часть из них может дифференцироваться в стационарные клеточные элементы - фиброциты, другая - в миофибробласты, способные к сократительной активности.

Другую популяцию клеток составляют цементоциты и цементобласты,

последние непосредственно прилежат к поверхности цемента корня зуба и

участвуют в построении вторичного цемента. Остеобласты располагаются

по поверхности альвеол и выполняют функцию образования кости. Кроме

того, в тканях периодонта в небольшом количестве встречаются остеокласты, одонтокласты. макрофаги и клеточные элементы специфического звена иммунной системы (лимфоциты и плазматические клетки). Причем, в маргинальном отделе это в основном плазмоциты, синтезирующие

IgА. Кроме этих клеточных элементов в периодонте в незначительном количестве находится тучные клетки, зозинофильные и нейтрофильные лейкоциты.

Характерной особенностью периодонтальной ткани является наличие

эпителиальных островков Маляссе - остатки редуцированного эпителиального корневого влагалища. Объем и количество островков Маляссе имеет индивидуальные особенности. С возрастом, после 30 лет, их количество значительно снижается, но они никогда полностью не исчезают.

 

Кровоснабжение периодонта осуществляется по верхней и нижней

альвеолярным артериям. Наибольшая часть артериальной крови поступает

к тканям периодонта по артериолам из костномозговых пространств альвеолярного отростка через гаверсовы и фальксмановы каналы, а также по

ветвям зубной артериолы дающей пучок к периодонту. Сосудистая сеть

связочного аппарата соседних зубов объединена в систему, обеспечивающую возможность коллатерального кровотока Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное, распложенное ближе

       к лунке, среднее, и капиллярное, расположенное рядом  с цементом корня

Отток крови из периодонта осуществляется во внутрикостные вены.

 

Лимфатическая система периодонтальной связки представлена слепо

начинающимися в соединительной ткани капиллярами и развита относительно слабо. Основная масса лимфатических капилляров идет по ходу периодонтальных венул. Отток лимфы происходит в околоушные (зубы верхней челюсти), подчелюстные (нижние резцы, премоляры) и подъязычные лимфатические узлы. Этим объясняется их увеличение при некоторых заболеваниях периодонта.

 

Иннервация периодонта осуществляется как афферентными, так  и эфферентными волокнами тройничного нерва. Афферентные волокна проникают в ткань двумя путями - через костномозговые каналы и отходят от

зубного нерва. В периодонте они образуют нервное сплетение Их окончания являются в основном механо- и ноцирепторами (болевыми рецепторами). Наибольшая плотность рецепторов отмечается в области верхушек

зубов, за исключением резцов, где они распределены равномерно по всей

периодонтальной щели. Имеющиеся симпатические нервные волокна участвуют в регуляции кровотока, парасимпатических волокон в периодонте

не описано.

Особенностью ткани периодонта является высокая скорость ее обновления. Это касается не только и не столько клеточного состава, сколько коллагеновых волокон и основного вещества. С возрастом процессы обновления значительно замедляются, отмечается уменьшение числа макрофагов, тучных клеток и плазмоцитов. Постепенно нарастают процессы редукции капиллярного русла, уменьшается число афферентных и эфферентных нервных волокон.

 

Кроме выше изложенного, структурную целостность периодонта  обеспечивает эмалевое прикрепление. Оно представлено 10-20 рядами клеток многослойного плоского эпителия, полное обновление которых происходит за 4-8 дней. Это значительно превосходит процессы физиологического обновления клеток эпителия десны и обеспечивает не только механическую защиту входа в маргинальную часть периодонта, но и процессы элиминации потенциальных повреждающих факторов

      

Таким образом, периодонт представляет собой сложную единую   морфофункциональную структуру, выполняющую целый ряд функций:

1. Механостатическая или анатомическая  функция заключается

удержании зуба в альвеоле (периодонт является связкой, соединяющей зуб

с альвеолой).

2. Распределительно-регулирующая  функция заключается в равномерном  перераспределении нагрузки на  зуб и ткани альвеолы при  жевании. Ее обеспечивают основное  вещество и волокна периодонта

3. Защитная функция, выражается  в том, что компоненты периодонта  представляют собой особый гистогематический  барьер и обеспечивают

структурный и антигенный гомеостаз собственных и окружающих тканей.

Реализация этого гарантируется как специфическими, так и неспецифическими факторами защиты.

4. Трофическая функция обеспечивается  хорошо развитой сосудистой и  нервной сетью.

5. Пластическая функция тесно  связана с защитной и обеспечивает  поддержание структуры и репарацию  тканей как самого периодонта, так и

тканей контактирующих с ним.

6. Сенсорная функция реализуется  через богатую сеть рецепторного  аппарата периодонтальной щели  и тесно связана со всеми  выше перечисленными.

 

2. ПЕРИОДОНТИТЫ

Одним из наиболее частых патологических процессов, который возникает в периодонте, является воспаление периодонта или периодонтит.

2.1. Общие вопросы воспаления

Воспаление - один из наиболее распространенных типовых патологических процессов. Обязательными компонентами воспаления являются повреждение тканей и комплекс сосудистых и клеточных реакций, направленных на устранение патогенного фактора и восстановление целостности тканей.

Процесс воспаления включает несколько взаимосвязанных и последовательно развивающихся стадий:

1. Повреждение (альтерация) тканей  и клеток под действием патогенного фактора.

2. Сосудистые реакции с развитием  воспалительной гиперемии 

3. Образование экссудата, преимущественно  вследствие повышения

сосудистой проницаемости.

4. Пролиферация клеток с полной  регенерацией тканей или образованием  рубца.

Каждая из стадий подготавливает и запускает следующую, определяя

ее интенсивность и характер течения процесса в целом.

АЛЬТЕРАЦИЯ

Причиной развития воспаления может быть любой повреждающий

агент, который по силе и длительности превосходит адаптационные возможности тканей. Все факторы вызывающие воспаление, можно разделить

на внешние (инфекция, механическое, термическое, химическое и другие

виды повреждения) и внутренние (аутоиммунный процесс, нарушение кровоснабжения тканей, нарушения обмена веществ и т.д.). После первичного

повреждения течение воспаления регулируется преимущественно действием биологически активных веществ или медиаторов воспаления. Медиаторы воспаления определяют характер течения воспаления и скорость восстановления тканей после повреждения.

ВЫДЕЛЕНИЕ И АКТИВАЦИЯ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ

Сразу после первичного повреждения клеток тканей происходит образование большого количества биологически активных веществ (БАВ).

Объединение группы биологически активных веществ под общим названием "медиаторы воспаления" в известной степени условно, так как они

являются физиологическими регуляторами многих реакций и функций

организма. Однако, их действие при высоких концентрациях, особенно

при локальном процессе, приводит к развитию патологических реакций,

которые имеют важное патогенетическое значение.

2.1.1. Основные группы медиаторов  воспаления.

Все медиаторы воспаления можно разделить по происхождению на

клеточные и плазменные.

Клеточные медиаторы

Биогенные амины

Гистамин находится преимущественно внутри гранул тучных клеток

и базофилов крови, главным образом в виде комплексов с гепарином Физиологические эффекты гистамина связаны с действием на гистаминовые

Н1 и Н2 рецепторами. Он вызывает расширение мелких артериол и сужение посткапиллярных венул, увеличение проницаемости сосудов. Кроме

того, гистамин стимулирует синтез простагландинов (ПГ), оказывает хемокинетическое и хемотаксическое действие на нейтрофилы и эозинофилы. При воспалении действие гистамина приводит к развитию отека, вызывает чувство жжения, боли, стимулирует лейкоцитарную реакцию. Ферменты, расщепляющие гистамии (моноаминооксида и, гистаминаза), содержатся в лейкоцитах, плазме крови, многих тканях. В нейтрофилах и эозинофилах преобладает гистаминаза. Поскольку гистамин является медиатором ранней стадии острого воспаления, противовоспалительный эффект антигистаминовых препаратов проявляется только в самом начале развития экссудативного воспаления.

Серотонин содержится в тромбоцитах, хромаффинных клетках пищеварительного тракта, других клетках и тканях Основным его источником

при воспалении являются тромбоциты, из которых он выделяется в результате реакции высвобождения или при разрушении после необратимой

агрегации. Серотонин, взаимодействуя с соответствующими рецепторами,

расширяет артериолы. вызывает спазм венул, что способствует развитию

воспалительной гиперемии и экссудации. Как и гистамин. внеклеточный

серотонин быстро разрушается.

Ферменты

Источником ферментов, преимущественно лизосомальных, служат

нейтрофилы, макрофаги, тучные клетки и клетки поврежденной ткани. В

начале воспаления протеолитические ферменты вызывают вторичное повреждение соединительной ткани вокруг сосудов и межклеточного вещества сосудистых стенок. Это приводит к увеличению проницаемости сосудов,

а также разрыхлению периваскулярной соединительной ткани и увеличению ее гидрофильности, что способствует развитию отека. В дальнейшем,

на этапе пролиферации, протеолитические ферменты принимают участие в

организации коллагена, что обеспечивает большую прочность вновь образованной соединительной ткани

Лейкоцитарные факторы

К этим факторам белковой природы относятся: катионные белки (из гранулоцитов), монокины (из макрофагов) и лимфокины (из лимфоцитов).

Из них особо следует выделить интерлейкин-1 (ИЛ-1), который преимущественно вырабатывается макрофагами. Этот фактор стимулирует пролиферацию лейкоцитов в костном мозге, что приводит к лейкоцитозу, вызывает активацию и эмиграцию лейкоцитов, увеличивает синтез простагландинов, обладает выраженной пирогенной активностью и имеет другие эффекты.

ИЛ-1 относится к вторичным пирогенам, то есть синтезируемых в ответ на

действие первичных (инфекционных) пирогенов. При длительном течении

воспаления монокины и лимфокины являются основными регуляторами

клеточных реакций в очаге воспаления и способствуют развитию пролиферации, что наблюдается в пролиферативную стадию острого воспаления или при хроническом воспалении.