Трепанация черепа: виды, этапы выполнения. Пластика дефектов черепа после трепанации

ГОУ ВПО

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии 

Заведующий кафедрой: профессор Владимиров В.Г.

Преподаватель: доцент Устинов О.Г. 

РЕФЕРАТ 

«Трепанация черепа: виды, этапы выполнения. Пластика дефектов черепа после трепанации» 

Подготовила студентка 339 «Б» группы

Педиатрического факультета

Маркова Александра Олеговна 
 
 
 
 

2010 год 

ИСТОРИЯ ОПЕРАЦИИ

Даже в настоящее время, люди, готовящиеся к хирургической операции на головном мозге, испытывают страх - и на это есть серьезные основания. Полость черепа - одна из самых чувствительных областей в анатомии человека, а мозг - сокровище, к которому хирурги относятся с предельным уважением. Люди инстинктивно осознают, что, малейшее, случайно нанесенное мозгу повреждение может иметь очень серьёзные последствия.

Но то, что, казалось бы, является самым смелым шагом современной медицины, неожиданно, оказалось, имеет самую древнюю историю. Трепанация - вырезание или высверливание отверстия в черепе - это то, что человек практиковал в течение тысяч лет по всему свету. Черепа со следами трепанации были найдены в различных частях планеты, включая остатки доколумбовых культур нового света, начиная с перуанского образца, обнаруженного в 1863. 

 Или, например, 5000-летний череп с двойной трепанацией, найденный во Франции, датируется неолитом (новый каменный век). Степень, до которой произошло заживление черепа, является ясным свидетельством того, что человек прожил многие годы после того как перенёс эту тонкую операцию. Продвигаясь далее назад в историю, мы обнаружим, что больше свидетельств этой практики было найдено, начиная от мезолита (средний каменный век), между 10 000 и 5 000 годами, и далее. Самый старый череп со следами трепанации был обнаружен в Украине в 1966 году и датируется временем между 8 020 и 7 620 годами, когда, как полагает большинство археологов, человек только начал уходить от пещерной жизни. 

 Больше чем медицина 

 Мастерство, с каким были выполнены эти сложные процедуры, предполагает высокую степень медицинского навыка, хотя некоторые антропологи приписывают их мистическим ритуалам, учитывая количество черепов с трепанацией, найденных в некоторых местах. В Бом-Клод во Франции из 350 осмотренных черепов, в общей сложности у 60 присутствовали свидетельства трепанации. 

 Столь удивительно большая доля черепов с трепанацией, как предполагают некоторые ученые, свидетельствует о том, что эта «привилегии» предоставлялась конкретному группе людей. У фараонов Египта, например, в определённый момент жизни, производилась трепанация для того, чтобы после смерти душе легче было оставить тело.  

 Сегодня, медики обращаются к этому методу лишь тогда, когда надо уменьшить давление в полости черепа пациента и дренировать кровоизлияние, в остальных же случаях, предостерегают против любого неуместного вмешательства в область костной защиты мозга. Тем не менее, многие предполагают, что у древних людей были иные причины для вскрытия черепной коробки, кроме медицинских.  

 В то время как некоторое считают, что наши предки использовали трепанацию с целью излечить психические болезни и освободить поражённый мозг пациента от одержимости призраками или духами, другие исследователи говорят, что древняя трепанация была способом пережить экстатический духовный опыт. Такое представление, сохранилось даже в настоящее время. В 1962 г. голландец Барт Хьюгес издал «Механизм объема мозгового кровотока», где утверждалось, что вырезание отверстия в черепе увеличивает объем мозгового кровотока.  

 При этом Хьюгес полагал, что человек после трепанации мог улучшить состояние своего сознания и повысить знания, закрывающиеся подобно тому, как это происходит у маленького ребенка с его «родничком». Стоя на голове, или принимая травы, которые увеличивают приток крови к мозгу, можно временно достичь сходного состояния. Хьюгеса, однако, интересовал более постоянный эффект, чем тот, который позволяет прием трав, и в 1965 он выполнил процедуру на себе. Несколько человек последовали примеру Хьюгеса; наиболее известна художница Аманда Фейлдинг, которая описала собственный опыт в документальном фильме «Пульсация сердца в мозгу».  

 Инструменты для трепанации 

 Когда пациент страдал головными болями из-за опухоли, в некоторых древних медицинских методах доктор использовал инструмент, которым простукивал различные части головы. Когда человек кричал от боли, медик был уверен, что опухоль была найдена. Позже операция выполнялась с некоторым примитивным анестезирующим средством. Специалист разрезал скальп и затем ломал кость простым инструментом для трепанации, заботясь о том, чтобы не повредить мозг. Как они разрезали и извлекали фрагмент кости, остается загадкой, так как проникнуть в череп нелегко. Как только операция была закончена (вероятно, в ужасных условиях стерильности), мягкие ткани сшивались и закрывались. Надо учесть, что не было никаких современных протезов, а сломанный фрагмент черепа не мог быть повторно вставлен. В итоге, новая кожа должна была расти поверх отверстия. 

 Для выполнения операции древние инки использовали специальные лезвия - «туми». Теперь, это распространённая эмблема - символ, принятый Перуанской Академией хирургии, к которому относятся с большим почтением, как неотъемлемой части древней культуры инков. Он так же широко используется в сфере перуанского туризма. Загадочное лезвие сделано в виде человека в изящном головным уборе, стоящим на ноже в форме совка. У этого ритуального символа есть история, которая даже предшествует цивилизации инков. В 2006 году, двенадцать туми были найдены в древнем могильном комплексе перуанца доинковского периода. 

ИСТОРИЯ ИНСТРУМЕНТОВ

На протяжении своей истории человек изобретал различные способы трепанирования, пытаясь адекватно применять свои знания, возможности материальной культуры и природные ресурсы. В качестве подручных материалов в разное время употребляли раковины моллюсков, кремень, обсидиан, стекло, медь, бронзу, железо, разновидности стали. Проникновение в полость мозгового черепа возможно осуществить и каменным скребком, силой одной только руки и используя, как подъемную силу, лук или струну, трепан, электрическую дрель, а в последнее время — применяя сжатый воздух, лазер и ультразвук.

 Самыми популярными инструментами до недавнего времени оставались механические пилки — плоские, цилиндрические, циркулярные или в форме скрученной проволоки.

Инструменты трепанации эпохи мезолита, неолита и бронзы.

 Об инструментах, применявшихся в этот период в уже широко распространенной практике трепанирования черепов, известно немногое. Вместе с тем очевидно, что уже в верхнем палеолите человек обладал сложными навыками обработки кости, из которой изготавливал орудия труда и декоративные предметы, и владел техниками сверления и резьбы, необходимыми для совершения операций.

 По-видимому, в каменном и бронзовом веке для трепанирования применяли приспособления, которые могли использоваться и в других целях. Иногда сама форма и размеры трепанационного отверстия позволяют воссоздать приблизительный облик орудий. Например, отверстие на мезолитическом черепе с Украины было просверлено. О более поздних периодах человеческой истории сохранилась более подробная информация.

Инструменты трепанации эпохи раннего железа

 В 1912 г. Т. Мейер-Штайнег описал инструмент, найденный в окрестностях древнего города Ниневии, и предположил, что он применялся для трепанирования. Это был бронзовый цилиндр, подпиленный с одной стороны до образования специальных зубьев.

 Более очевидное свидетельство применения специальных орудий для трепанирования было найдено в Австрии. В 1927— 1928 гг. неподалеку от Вены в населенном пункте Гунтрамсдорф производились строительные земляные работы, в ходе которых были обнаружены четыре погребения 200 г. до н.э. В двух могилах нашли трепанированные черепа и одну выпиленную из такого черепа пластинку. По форме отверстий стало ясно, что жившие здесь когда-то кельты применяли специальный трепан. Согласно последним данным, на территории Австрии большинство трепанаций латенского периода выполнено прорезанием. Только в Дурннберге, Катцельсдорфе и Гунтрамсдорфе были найдены черепа со следами сверления. Ученые предполагают, что кельтские друиды, «практиковавшие» в этих местах, взяли на вооружение технологию римских врачей.

В 1910 г. в Оберменциге, недалеко от Мюнхена в Баварии, была раскопана содержавшая кремацию могила «врача» (тоже 200 г. до н.э.). Среди погребального инвентаря имелся железный «пилообразный» инструмент. Похожий предмет нашли в месте под названием Кизкежег в Венгрии.

 Другой железный предмет этого типа был обнаружен в кремированном погребении в Галатии Бистритай на севере Румынии. Удивительно, но очень похожие пилки применяли для трепанирования еще в XIX в. в Северной Африке (племя Chaouiasиз l'Auresназывало это орудие menchar). Характерно, что помимо трепана североафриканские аборигены использовали сверло [brima). Его вращение достигалось за счет простого трения в ладонях. Французские антропологи Мальбо и Верно после соответствующей подготовки экспериментально доказали, что менчар действительно являлся специальным трепаном.

 Трепанационная пилка, обнаруженная в моравской пещере Бычи Скала и хранящаяся сегодня в Музее естественной истории в Вене, датируется VII-V вв. до н.э.

 В коллекции Минусинского музея им. Мартьянова (Южная Сибирь) хранятся восемь бронзовых ланцетовидных инструментов, случайно найденных местными крестьянами еще в конце XIX в. во время пахотных работ. По форме рукояток археологи уверенно датируют эти изделия IV—III вв. до н.э. Возможность применения их для краниотомии достаточно высока. В Туве скифского времени известны как прижизненные, так и посмертные трепанации, выполненные прорезанием. А в Минусинской котловине найден трепанированный череп ребенка семи-восьми лет. И в этом случае искусственное разрушение затылочной кости стало следствием применения острого режущего предмета.

Инструменты трепанации в античное время

 Само слово «трепан» — trypanon— греческое по происхождению, оно обозначало специальное сверло, применявшееся для перфорирования черепа.

 Судя по корпусу сведений, содержащихся в книгах Гиппократа «О враче» и «О ранах головы», трепанация черепа считалась одной из обычных операций. Древнегреческий хирург располагал всеми необходимыми для этого приспособлениями. Инструменты должны были быть удобны по своей величине, весу и тонкости. Для операции на черепе использовались трепан с пилообразными зубцами, венечный и перфоративный буравящий трепан. О том, как они приводились в действие, Гиппократ не говорит. Скорее всего, для этого использовалась веревка или лук. Упоминаются распаторий, или скребец, зонды.

Инструменты трепанации в Римской империи

 Тексты Гиппократа согласуются с более поздними римскими источниками и с археологическими материалами греко-римского времени.

 Сословие римских врачей играло важную роль в жизни общества. Унаследовав достижения предшествовавших цивилизаций (династического Египта, этрусков и особенно греков), римляне достигли больших успехов в лечении самых разных заболеваний. Врачебное присутствие охватывало такие сферы жизни, как питание и гигиена, женские болезни, деторождение и контрацепция, война и смерть, «лечебная» магия. За римской армией следовали хирурги. Образ идеального хирурга описал Цельсий в медицинском разделе своей энциклопедии: «Хирург должен быть моложав или скорее молод, чем зрел; с сильной и надежной рукой, которая никогда не дрожит; он должен владеть левой рукой, как правой; обладать зрением острым и ясным; неустрашимым духом; исполненным жалости настолько, чтобы желать защитить пациента, даже если тот не может двигаться от боли ...но он должен сделать все, что возможно, даже если крики боли не вызывают у него эмоций». Как подчеркивает Цельсий, хирургия — это та область, где работа врача особенно на виду. При раскопках хирургические инструменты находили в разных местах Римской империи. Когда целитель умирал, его хоронили с предметами врачебного ремесла. В общей сложности археологи раскопали 78 могил, в которых обнаружены хирургические инструменты. Вопреки ожиданиям, самая высокая плотность находок отмечена не в Риме, или в Италии, а в бельгийской Галлии и в Германии. Этот феномен можно объяснять как различиями погребального обряда в разных частях империи, так и разной активностью медиков. Возможно, помощь хирурга чаще нужна была легионерам, подчинявшим империи обширные провинции.

Качество и сложность инструментария — это один из самых впечатляющих аспектов римской медицины. По-видимому, в Римской империи существовало специализированное производство медицинских инструментов. Большинство инструментов бронзовые, реже — железные. Римлянам была также известна технология производства стали, и, по сообщению Галена, стальные инструменты наилучшего качества, особенно клинки, производились в альпийской провинции Норикум. При иссечении большого участка поврежденного свода черепа Цельсий рекомендовал сочетать технику лучкового сверления с применением небольшого долота. Специальный инструмент, предназначенный для сверления небольших отверстий, назывался модиолусом, или венечным трепаном.