Туберкулез

 

 

 

 

Реферат по теме туберкулез.

 

Москва  2014

Туберкулез (от лат.tuberculum«бугорок»)— широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий, как правило, видами mycobacterium tuberculosis complex (пример — палочка Коха) и Mycobacterium avium complex. Туберкулез обычно поражает легкие, хотя не обязательно легочную ткань, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передается воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного.Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции в конце концов переходит в активную форму.

Этиология и патогенез.

Возбудителем заболевания являются микобактерии туберкулеза. Их в 1882 году открыл немецкий ученый Кох, поэтому они были названы бациллами Коха. Бацилла Коха устойчива к факторам окружающей среды, химическому и физическому воздействию и к противотуберкулезным препаратам (устойчивость вырабатывается в процессе лечения). Чаще всего встречаются микобактерии человеческого, сравнительно редко бычьего и в исключительных случаях птичьего и мышиного типов.

Попадание микобактерий в организм не является стопроцентной гарантией развития заболевания. Обычно болезнь прогрессирует в ослабленном организме. Первичное развитие туберкулеза чаще всего наблюдается в подростковом возрасте. При попадании в организм микобактерии туберкулеза провоцируют воспаление легочной ткани, образуя первичный очаг, из которого инфекция заносится в лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфангита (воспаления лимфатических сосудов, сопровождающееся образованием туберкулезных бугорков). Эта стадия заболевания носит название «первичный комплекс».

При хорошей сопротивляемости здорового организма и при попадании в организм не большего количества микобактерий туберкулеза первичный комплекс заканчивается рассасыванием, рубцеванием или обызвествлением туберкулезных бугорков, и у больного вырабатывается иммунитет к микобактериям туберкулеза. Если первичный комплекс развивается в ослабленном организме, инфекция кровеносным и лимфатическим путем заносится в другие органы, что может привести к развитию милиарного туберкулеза.

В развитии туберкулеза органов дыхания ведущую роль играют профессиональные вредности и вызванный ими пневмокониоз. Среди различных форм туберкулеза органов дыхания особое внимание уделяют силикотуберкулезу. Заболевание развивается при длительном вдыхании кварцевой пыли и встречается у лиц, работающих в угольных шахтах, на рудниках, по добыче различных металлов, у пескоструйщиков.

Вторичное инфицирование происходит в ослабленном организме в результате того, что микобактерии туберкулеза даже после обызвествления в течение длительного времени остаются в организме. При активизации старых очагов воспаления возникает экссудативный туберкулезный процесс, при котором в результате образования и последующего распада в альвеолах серозной и серозно-фибринозной жидкости образуются полости – каверны, и продуктивный туберкулезный процесс, когда происходит изменение пораженных участков легких в результате разрастания соединительной ткани.

Вторичным туберкулезом особенно часто заболевают люди пожилого и старческого возраст, причем клиническая картина заболевания у них, как правило, нетипичная, что приводит к позднему диагностированию заболевания и существенно осложняет лечение.

Диагностика.

Задача своевременного выявления туберкулеза, в силу многообразия его клинических проявлений, часто связана с известными трудностями. Основным условием правильной диагностики является комплексное обследование больного.

Жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания, особенно при ограниченном распространении процесса (очаговом, инфильтративном, ограниченном диссеминированном) жалобы могут отсутствовать. «Случайное» выявление рентгенологических изменений в легких всегда должно настораживать в отношении туберкулеза. Так же возможно наличие синдрома общей интоксикации, легочного синдрома: (кашель, одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке), синдрома внелегочных поражений.

Анамнез.

Из анамнестических данных приоритетно учитываются:

- наличие прямого продолжительного  контакта с больным любой формой  туберкулеза (наиболее значим территориальный  очаг туберкулеза - квартира, в которой  проживает больной туберкулезом  с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд  этого дома, а так же группа  близлежащих домов, объединенных  общим двором);

- наличие в анамнезе ранее перенесенного  туберкулеза (независимо от локализации);

- хронические заболевания любой  локализации, с частыми обострениями, неэффективным или малоэффективным  неспецифическим лечением;

- заболевания неясной (неустановленной  достоверными методами) этиологии  и неэффективным лечением в  течение последних трех месяцев;

- наличие ранее определяемых лучевыми  методами при профилактических  осмотрах остаточных изменений  в легких (предположительного туберкулезной  этиологии).

 

Данные объективного осмотра включает:

- Перкуссия

-Аускультация

- Пальпация

Следует учитывать:

- общее состояние, которое длительно  остается удовлетворительным, исключение - остропрогрессирующие формы туберкулеза;

- потерю веса, исхудание, дистрофию  вплоть до кахексии;

- деформацию участков тела над  пораженными органами (грудной клетки, суставов, позвоночника), рубцы и  свищи в зоне поражения;

- аускультативно-верхнедолевую локализацию  поражений легких в виде изменения  характера дыхания, редко - локальные

катаральные явления или бронхиальная обструкция; при малых формах - отсутствие изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном процессе - возможны любые дополнительные аускультативные шумы;

- болевой синдром при пальпации  пораженного органа;

- явления недостаточности функции  пораженного органа, как прямые, так и косвенные

Лабораторная диагностика:

Исследование мокроты:

Основным методом выявления МБТ является бактериоскопический. Для обнаружения этим методом необходимо содержание 100 000 микробных тел в 1 мл мокроты. Метод позволяет выявить больных туберкулезом-бактериовыделителей с массивным бактериовыделением, которые являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.

Бактериоскопическому исследованию мазка нативной мокроты (3-х кратному) подлежат:

1.лица  с клиническими и рентгенологическими  симптомами, характерными для туберкулеза  органов дыхания;

2. «угрожаемые» по заболеванию  ТОД контингенты при наличии  у них бронхо-легочных и/или  интоксикационных симптомов любой  продолжительности.

Бактериологический (культуральный) метод заключается в посеве мокроты на питательные среды, например на стандартную яичную среду Левенштейна-Йенсена. туберкулез диагностика биочип бронхоскопия

Существуют также полужидкие и жидкие среды. Для выращивания необходимо 20–100 МБТ в 1 мл мокроты.

1. Лица с клиническими и рентгенологическими  симптомами, характерными для туберкулеза  органов дыхания:

-Имеющие симптомы воспалительного бронхо-легочного заболевания (кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения, болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение 3-х и более недель;

-Имеющие интоксикационные симптомы длительностью более 2-3 недель;

-Имеющие подозрительные на туберкулез изменения, выявленные лучевыми методами диагностики.

2. «Угрожаемые» по заболеванию  ТОД контингенты при наличии  у них бронхо-легочных и/или  интоксикационных симптомов любой  продолжительности:

• Контакты с больными туберкулезом – бактериовыделителями;
• Нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями;
• Длительно и часто болеющие простудными заболеваниями;
• С затянувшимся плевритом;
• С рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов дыхания;
• Социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ, мигранты, лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией);
• ВИЧ-инфицированные лица;

Лица с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза

Кроме мокроты и промывных вод бронхов объектами исследования для обнаружения МБТ могут быть: моча, кал, экссудат, спинномозговая жидкость и биоптаты различных тканей.

Рентгенологическая диагностика.

До сегодняшнего дня рентгенологический метод исследования являлся главным во фтизиатрии. В разных ситуациях для обследования больных туберкулезом используются практически все современные рентгеновские методы.

• Флюорография.
• Рентгеноскопия.
• Рентгенография.
• Томография.
• Компьютерная томография (КТ).
• Метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
• Малодозовая цифровая рентгенография.
• Ангиопульмонография.
• Цифровая ангиопульмонография, при которой проводится компьютерная обработка видеосигналов при съемках с небольшим количеством контраста вводимого в вену.
• Бронхиальная артериография. Контрастирование через зонд, вводимый через бедренную артерию и аорту в бронхиальные артерии. (Основное показание – легочное кровотечение неясной локализации).
• Бронхография.
• Плеврография.
• Фистулография

Иммунологическое исследование.

Для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания используют иммуноферментный метод, основанный на реакции антиген-антитело. Используется определение IgG, IgM, IgA, специфических антител к микобактериям туберкулеза в крови.

Молекулярно-генетические методы.

Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерий в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерий, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные и/или некультивируемые микобактерии.

Применение системы ВАСТЕС с использованием ДНК-зондов позволяет в 2-4 раза, по сравнению с культуральным методом, сократить время, необходимое для выявления микобактерий туберкулеза.

Перспективным является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерий туберкулеза в клинических образцах в течение 48 часов. Метод основан на ферментативной амплификации специфических участков генома микобактерий туберкулеза и дальнейшей детекции и идентификации полученных ампликонов. Аналитическая чувствительность метода соответствует выявлению единичных (1—10) клеток.

Метод ПЦР позволяет проводить избирательную амплификацию фрагментов нуклеиновых кислот, строго специфичных только для МБТ, поэтому специфичность ПЦР-анализа микобактерий туберкулеза может составлять 100 %.

На эффективность ПЦР-анализа существенным образом влияет метод подготовки клинического материала.

В ПЦР-диагностике туберкулеза для исследований используют практически любые биологические жидкости и биоптаты тканей. Особенно ярко преимущества ПЦР проявляются в случаях внелегочных форм инфекции.

Методика использования биочипа в диагностике туберкулеза.

Суть его в том, что синтезированные отрезки ДНК МБТ, которые осуществляют устойчивость бактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, закрепляют в гелевых ячейках, расположенных строго определенным образом в виде матрицы на стеклянной поверхности биочипа.

При подготовке проб анализируемые фрагменты ДНК бактерий метят флуоресцентной меткой. Когда такая меченая ДНК встречается со своей "парой", в которой есть те самые измененные участки цепи, она обязательно к ней "пристраивается". Для того, чтобы узнать, есть ли искомая ДНК в растворе или нет, биочип помещается в прибор-анализатор, где измеряется флуоресценция в каждой ячейке биочипа.

Клинически анализ крови.

Изменения, обнаруживаемые при клиническом исследовании крови больных туберкулезом, как правило, незначительны. Гипохромная анемия наблюдается лишь при кровотечениях, а также при распространенных, в том числе костных, процессах с выраженной интоксикацией. В периоды обострений процесса повышается СОЭ. Лейкоцитоз и изменения формулы крови отмечаются только при острых процессах и в случаях распада легочной ткани. Могут наблюдаться палочкоядерный сдвиг, лимфоцитопения, моноцитоз, эозинопения. Существенное изменение формулы крови при туберкулезе требует дополнительного обследования для исключения сопутствующих, прежде всего сопутствующих, прежде всего инфекционных, заболеваний.

Исследование мочи.

Биохимическое исследование крови.

При туберкулезном воспалении увеличивается содержание в плазме крови фибриногена и сиаловых кислот, появляется СРБ, нарастает количество альфа-2 и гамма глобулинов, уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент. При обильном гнойном экссудате и амилоидозе почек наблюдается гипопротеинемия. Для контроля функционального состояния печени и почек в крови больных туберкулезом определяют уровни содержания: аланиновой и аспарагиновой трансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, глюкозы, тимоловую пробу.

Эндоскопические методы исследования:

Бронхоскопия.

Бронхоскопия позволяет:

-визуально исследовать носоглотку, трахею и бронхи, оценить их анатомическое расположение, подвижность отдельных элементов, состояние слизистой, характер бронхиального содержимого, а также выявить наличие патологических образований и инородных тел;