Хронический пиелонефрит

 

Хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность

 

 Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок, чашечек и тубуло-интерстициальной зоне почек) с последующим поражением паренхимы: клубочков и сосудов почек.

 В истоках ХП лежит возвратная или персистирующая инвазия лоханки, чашечек и форникального аппарата почки, связанная с местным действием бактериального агента и с ответной воспалительной реакцией в виде прогрессирующего поражения почек по типу очагово-деструктивного (или гранулематозного) процесса с исходом в рубцевание почечной ткани с прогрессирующим сморщиванием почки и ее недостаточностью (вплоть до уремии).

 

 Выделяют первичный  и вторичный ХП:

первичный (необструктивный) развивается у лиц с не измененными мочевыми путями, без предшествующего урологического заболевания. В анамнезе имеются сведения о часто переносимых инфекционных заболеваниях (ОРВИ, ангина, грипп) или о наличии очага инфекции (тонзиллит, отит, гайморит, аднексит и др.). Почки до начала ХП у больных были нормальными, не было механической обструкции мочевых путей, но могли быть динамические, функциональные нарушения урогемодинамики (гипер-гипокинезия, дистония мочевых путей), которые благоприятствовали нарушению пассажа мочи. Этот ХП чаще развивается гематогенным путем инфицирования;

вторичный ХП (обструктивный) возникает на фоне изначально измененных почек или мочевых путей. Обычно у больного имеется механическая обструкция мочевых путей (везикуло-уретральный рефлюкс, МКБ) или их существенная анатомическая патология. Генез этого ХП связан с восходящим инфицированием почек и с повышением давления внутри лоханок. Как правило, при тщательном обследовании выясняется, что почти в 100% случаев в генезе ХП лежат обструктивные процессы, при которых исходно страдают уродинамика или гемодинамика почек. Нередко ХП - следствие перенесенного ранее острого пиелонефрита (ОП).

 

Течение ХП может быть латентным  или рецидивирующим (когда вовлекаются  новые структуры при рецидиве заболевания), а поражение почек - одно или двухсторонним.

 

Распространенность ХП. Им болеют преимущественно женщины (более чем в 60% случаев) детородного возраста. Имеются три пика высокой заболеваемости ХП. Первый пик приходится на ранние детские годы (до 3 лет), болеют преимущественно (до 90%) девочки (соотношение девочки: мальчики = 8:1). Причины такой высокой заболеваемости ХП связаны с особенностями строения женской половой сферы: близость половых путей к прямой кишке, малая длина уретры и большой ее диаметр, своеобразная вращательная гидродинамика струи мочи допускающая колонизацию уретры. В этом возрасте путь проникновения инфекции всегда урогенный. Одним из промежуточных этапов ХП может быть цистит, сопровождающийся пузырно-мочеточниковым рефлюксом с последующим инфицированием почек посредством лоханочно-почечного рефлюкса. ХП, начавшись в этот период у девочек, принимает латентную форму, тянется годами, обостряясь в период полового созревания, половой жизни, во время беременности и родов.

 

Второй пик заболеваемости ХП приходится на возраст 18-30 лет (преобладают  женщины, соотношение женщины: мужчины=7:1). ХП у мальчиков и молодых мужчин довольно редок и обусловлен наличием анатомической патологии. Но в настоящее время довольно часто ХП имеется в группах риска (у активных гомосексуалистов). Основной фактор развития ХП у женщин - бактериурия (отмечается у 7% замужних женщин). Большая часть заболеваемости связана с беременностью и родами. Так, до 70% всех случав гестационного ХП возникает впервые в период беременности. Причины 2-го пика заболеваемости ХП:

беременность, являющаяся фактором риска формирования ХП, особенно если беременность протекает на фоне исходно  имеющейся бактериурии. Обычно ХП развивается  у 20% беременных с нелеченной бактериурией. Изменение в период беременности гормонального баланса (рост эстрогенов) дополнительно стимулирует дискинезию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек и мочеточников, приводя к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Рано расширяются верхние мочевые пути. Кроме того, увеличенная матка сдавливает мочевые пути;

наличие гинекологических заболеваний  воспалительной (хронический аднексит) или опухолевой природы, благоприятствующих нарушениям уродинамики и являющихся источником инфекции. У данной категории женщин частота ХП составляет около 30%.

 

Третий пик  заболеваемости ХП отмечается в пожилом и старческом возрасте. Так, начиная с 60 лет, соотношение мужчины: женщины выравнивается, а с 80 лет в структуре ХП доминируют мужчины. Вообще, ХП является наиболее частым заболеванием в старости. Все это обусловлено ростом числа факторов риска развития ХП у больных: снижением функциональной активности простаты и защиты мочевых путей за счет снижения секреции спермина и лизоцима; ростом частоты нарушений нормального оттока мочи вследствие доброкачественной гипертрофии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые стимулируют нарушение уродинамики и патологических рефлюксов на разных уровнях мочевых путей. Меньшее значение имеют: сдавление мочеточников опухолью толстой и прямой кишки, МКБ, нарушения почечной гемодинамики, обусловленные атеросклеротическим поражением почечных артерий или СД.

 

Этиология ХП - всегда инфекционная. Чаще всего возбудители ХП - Гр(-) микрофлора кишечника, способная прилипать к эпителию мочевых путей: кишечная палочка (в 30-80% случаев), вульгарный протей (6-10%), синегнойная палочка (6-18%), энтерококки, клебсиелла. Реже ХП вызывают Гр(+) микробы (эпидермальный стафилококк, фекальный стрептококк). Эта микрофлора является доминирующей у больных пожилого возраста или у лиц, проходивших инструментальные обследования мочевых путей. Еще реже ХП обусловлен: микоплазмой, вирусами, грибами (кандидами) и уреаплазмой. Примерно в 20-50% случаев ХП вызывается комбинацией микробов, причем один из них - кишечная палочка. В 15% случаев ХП возбудителя нельзя выявить ни посевами мочи, ни посевами почечной ткани. Это обусловлено тем, что некоторые микробы трансформируются в L-формы (с потерей клеточной стенки), которые сохраняют свои патогенные свойства и устойчивы к обычной АБ терапии. Появление L-форм бактерий обусловлено длительными, но не рациональными курсами АБ (микроб "не добивается") или другими факторами. L-формы бактерий в благоприятных условиях (например, при преждевременном прекращении лечения АБ или резком снижении общей резистентности макроорганизма) могут активироваться и восстанавливать свою клеточную стенку, поддерживая воспалительный процесс в почках. В настоящее время важную роль в генезе ХП играют внутрибольничные экзогенные инфекции в стационарах урологического, акушерско-гинекологического и реанимационного профиля. Как правило, прогрессирование ХП обусловлено персистирующим воздействием инфекции по типу "капля долбит камень".

 

Факторы риска  ХП:

обструкция мочевых путей (МКБ, ДГПЖ) ;

рефлюксы на различных  уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);

беременность;

нефроптоз;

пороки развития почек  и мочевых путей;

инструментальные обследования мочевых путей;

СД, осложняющийся ХП в трети случаев (вследствие иммунных нарушений и дисфункции мочевого пузыря);

подагра ("подагрическая  почка" отягощается ХП в 70% случаев);

вторичный иммунодефицит (повышает риск инфицирования мочевых путей).

ГБ с нефроангиосклерозом;

прием лекарств (фенацетин, сульфаниламиды, некоторые АБ);

хроническая интоксикация алкоголем;

воздействие растворителей.

 

Как видно из этого широкого перечня, причинами восхождения  инфекции могут быть: инструментальные и хирургические вмешательства, половой акт, обструкция камнем (МКБ), везикуло-уретральный рефлюкс (чаще - это врожденная патология). Но и сама инфекция может вызвать рефлюкс и повреждение почки.

 

 В патогенезе ХП  ведущую роль играет инфекционно-воспалительный  процесс. Как правило, большая  часть возбудителей ХП относится к "сожителям", к той флоре, которая прекрасно сосуществует с человеком, не причиняя ему вреда. Благоприятные условия для жизни бактерий при ХП связаны с высоким уровнем мочевины и аммиака в мозговом слое почки и низкой резистентностью ее паренхимы к инфекции. Определенную роль в патогенезе ХП играет иммунное воспаление тубуло-интерстициальной ткани.

 

Рис. 11. Схема патогенеза хронического пиелонефрита.

 

Главный путь проникновения  инфекции в почку - уриногенный, восходящий (реже - гематогенный и лимфогенный  пути) через уретру и мочеточники  по их стенке вследствие адгезии бактерий к эпителию. Ряд микробов (кишечная палочка) имеет прикрепляющиеся  реснички к рецепторам клеток мочевых  путей. Все это позволяет этим микробам противостоять механическому  вымыванию из мочевыводящих путей  и продвигаться против тока мочи (проникая в почку).

 

У женщин уропатогены способны мигрировать из прямой кишки во влагалище, способствуя колонизации уретры и мочевого пузыря, с последующим  достижением инфекции почечной ткани. Кроме того, большая часть женщин с частыми обострениями ХП имеет  колонизацию промежности кишечной палочкой. Особо вирулентные микробы (плазмокоагулирующие виды стафилококка) могут фиксироваться и размножаться в ткани почек без дополнительных благоприятных условий. Кроме того, эндотоксический эффект, вызывающий снижение перистальтики гладких  мышц мочевых путей, приводит к нарушению  уродинамики, формированию лоханочно-почечного  рефлюкса и облегчает продвижение  бактерий вверх по стенке мочеточника, в почку.

 Генетические дефекты  у больных ХП проявляются большей  плотностью рецепторов слизистой  мочевых путей к условно-патогенной  флоре ("сожителям").

 Для реализации ХП  нужен и "второй удар" (неспецифические  механизмы), то есть нарушение  уродинамики или снижение резистентности  макроорганизма. ХП - это болезнь,  сочетающая нарушение уродинамики  (рефлюксная нефропатия) и инфекцию. Последняя - пусковой фактор иммунного  ответа. При нарушении уродинамики  появляется застой мочи в лоханке.  В ней в нормальных условиях  давление низкое, и за счет  этого моча "вытягивается" из  почечной ткани. Повышение давления  в лоханке приводит к нарушению  этого процесса. На фоне имеющихся  выраженных рефлюксов инфицированная  моча (содержащая ИК, в составе  которых в роли АнГ выступает  инфекция) идет из лоханки обратно  в венозное русло почечной  ткани. Заброс ИК в сосочковую  зону благоприятствует воспалительной  реакции в почках. Таким образом,  воспалительный процесс иммунной  природы начинается в мочевыводящих  путях, а позднее переходит  на почечную ткань.

 

 Обычно у больного  с ХП имеется комбинация общих  и местных предрасполагающих  факторов. Как правило, интермитирующая  инфекция мочевых путей (с началом  во взрослые годы), приводит позднее  к ХПН, даже в отсутствие  обструкции мочевых путей, СД  и рефлюксов. Наличие бактериурии,  даже в бессимптомной форме,  заметно повышает летальность  от ХП.

 

Патанатомия ХП. На секции у каждого десятого умершего (у пожилых - у каждого пятого) выявляется ХП, так как при жизни он часто не распознается. При ХП главные изменения находят в интерстиции: формируется склероз и рубцевание клубочков (вследствие неспецифического нарушения оттока первичной мочи из них), со временем склерозируется вся паренхима почки ("пиелонефритически сморщенная" почка). Идет сочетание патологических процессов различного возраста: от инфильтрации до полного склероза, в связи этим функциональные способности почек ограничиваются. При ХП поражается не только мозговой слой почки (сосочки и интерстиций), но и сосуды клубочков, хотя они долгое время и остаются интактными. Обычно ХП - двухстороннее, но асимметричное поражение почек. В 20% случаев ХП остается до конца односторонним заболеванием (чаще правой почки).

 Выделяют три последовательных  морфологических стадии ХП:

Развитие очаговых интерстициальных инфильтратов и атрофия канальцев, но клубочки интактны.

Склероз интерстициальных инфильтратов, атрофия канальцев плюс поражения  клубочков и сосудов.

Сморщенная почка на "финише" болезни. Макроскопически она уменьшена  в размерах, с крупными рубцами  на поверхности, ЧЛС деформирована, имеется атрофия и замещения  соединительной тканью канальцев. Паренхима  почки резко истончена, а в  финале болезни почка имеет лишь "тонкую стенку".

 

Клиника ХП многообразная (ХП - "хамелеон") и зависит от распространенности и локализации процесса, от его природы, стадии и активности инфекции, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Так, нередко при поражении одной почки, часто вплоть до ее сморщивания, ХП не проявляется клинически. Как правило, ХП является следствием ранее перенесенного острого пиелонефрита. Вне обострения клиника ХП весьма скудная. Лишь целенаправленный опрос больных помогает выявить характерные симптомы ХП: неприятные ощущения (боли) в пояснице, эпизоды немотивированного субфебрилитета и познабливаний, нарушения мочеотделения (поллакиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия).

 При ХП выделяют 4 почечных (мочевой, болевой, поллакиурический, интоксикационный) и 2 внепочечных  синдрома (АГ, анемический).

Мочевой синдром часто  бывает изолированным. В анализах мочи выявляют: лейкоциты обычно 4-8/1 (их количество указывает на выраженность обострения), которые "уходят" в мочу из интерстиция  почек и воспалительной слизистой  мочевых путей. Только повторные  исследования мочи дают представление  об истинной лейкоцитурии, которая  не постоянна и может исчезать. Лейкоцитурия бывает следующей: 0-5/1 - латентная (в 25% случаев), 5-10/1 (в 40%) и более 10/1 (в 25% случаев). Лейкоцитурия может быть почечной (преобладают лимфоциты) вследствие ХГН, НС или амилоидоза почек или  внепочечной (доминируют нейтрофилы), из-за наличия ХП, цистита, уретрита и простатита.

 

Эритроцитурия при ХП чаще развивается вследствие капилляро-канальциевого  блока и разрыва канальцев  капилляров и реже - из-за форникальных кровотечений в области сосочков или наличия МКБ. Как правило, эритроцитурия более или менее  постоянна, ее вариации следующие: 0-5/1 (в 20% случаев), 5-10/1 (в половине случаев) и более 10/1 (в 25%). У 10% больных ХП отмечается макрогематурия.

 

 Цилиндурия при ХП  встречается редко. Вследствие  выраженной изменчивости осадок  мочи следует исследовать многократно  и лучше по Адис-Каковскому (информативность  пробы Ничепоренко мала).

 

 При обострении ХП  осадок мочи может приобретать  количественные и качественные  свойства, характерные для острого  пиелонефрита. На далеко зашедших  стадиях ХП мочевой осадок  становится скудным.