Конфликты и их разрешение. Право на возмещение ущерба

    Конфликты и их разрешение. Право на возмещение ущерба 

    1. Основные группы конфликтов и методы реагирования  

    Оценивая  обращения к нам пациентов  по поводу нарушения их прав, мы различаем  группы конфликтов, возникших по причине:

    1. нарушения прав пациентов на:

    -     уважительное и гуманное отношение;

    -     выбор врача и ЛПУ;

    -     доступ адвоката и священнослужителя;

    -     предоставление информации и документов;

    -     сохранение врачебной тайны;

    -     обеспеченность лекарственными средствами;

    -     оказание медицинской помощи;

    -     на получение полиса ОМС;

    -     и т.п.

    2. нарушения законодательства о  защите прав потребителей или  нарушения договора (потребительские  конфликты);

    3. причинения вреда (деликты).

    Первая  группа конфликтов основана на нарушении  прав граждан, которые, как правило, подлежат восстановлению, за исключением сохранения врачебной тайны. Порядок урегулирования конфликтов, отнесенных к этой группе, был в той или иной степени рассмотрен в предыдущих статьях (смотрите образцы жалоб, заявлений и т.п.).

    Вторая  группа конфликтов представляет собой  разногласия между заказчиком и  исполнителем услуг в области  обязательственных (договорных, потребительских) отношений, основанных на платных услугах, на которые в полной мере распространяется законодательство о защите прав потребителей, которое определенно устанавливает возможность досудебного (претензионного) и судебного урегулирования споров. Об этом подробнее смотрите в Разделе «Пациент-потребитель».

    Третья  группа конфликтов основана на возникновении  вреда здоровью, жизни или имуществу гражданина вследствие медицинской помощи. Отмечу, что выплата в досудебном порядке денег пациентам или их родным бюджетными организациями невозможна, поскольку для этого не предусмотрена соответствующая статья расходов согласно Бюджетному Кодексу РФ. К учреждениям, которые не имеют иных доходов, кроме бюджетного финансирования, относятся учреждения скорой помощи, система кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансеров и других специализированных медицинских учреждений субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и т.п. Руководители таких учреждений, может, и рады были бы иногда договориться с пациентом о компенсации вреда, но за совершение подобных деяний может следовать даже и уголовная ответственность (нецелевое использование бюджетных средств).

    Немалое число людей приходят к нам, настолько  обиженные врачами, что хотят только уголовного наказания, точнее они хотят лишить врача практики во избежание повторения случившегося, чего на сегодняшний день можно добиться только уголовным преследованием. Таких ситуаций в масштабах России – сотни (только тех, что доходят до нас), и они-то и составляют основную трудность и основную нагрузку (от нервной до временной) для защитников пациентов.

    При возникновении подозрения на то, что  вред здоровью причинен оказанием медицинской  помощи, необходимо сразу решить несколько  вопросов, которые выглядят так:

    что вы знаете точно: оценка событий, лиц (в  частности, кто ответчик, свидетель  и т.п.), дефектов помощи, виновности? Отвечая на этот вопрос, необходимо избавиться от необоснованных предположений;

    что вы можете доказать: оцените наличие историй болезни, иных записей, включая видео и аудио, наличие свидетелей, вещественных и иных доказательств? Отвечая на этот вопрос, необходимо понять, насколько реально собрать (если их нет) доказательства вашей версии произошедшего;

    чего  вы хотите: денег, справедливости, правды, – или всего сразу? Ответ на это вопрос предопределяет алгоритм ваших действий.

    Каждая  группа конфликтов имеет свой порядок  урегулирования споров вообще, в частности, и досудебный.

    Так, если вы хотите денег, то вам сначала  следует направить заявление или претензию тому лицу, которое причинило вам вред или не выполнило обещанного, и если ваши требования не удовлетворят, то обращаться в суд. То же самое следует делать (направить заявление) и в случае нарушения ваших прав, если вы хотите их восстановления или наказания нарушителя по административной линии (выговор, увольнение и т.п.).

    Однако  если вы хотите, чтобы врач понес  уголовное наказание, вам, конечно, придется обратиться в следственные органы или в прокуратуру, поскольку  только они могут возбудить уголовное дело. Об этом смотрите соответствующий раздел книги.

    Иногда, чтобы добиться корректного уголовного преследования (выявить факты, получить необходимые сведения и даже оценки) мы рекомендуем заявителям обращаться с иском в гражданский суд, хотя бы потому, что только там можно увидеть медицинские документы в полном объеме, допросить врачей и свидетелей, провести процессуально грамотно, поставив нужные вопросы, экспертизу, допросить экспертов и т.п. Это эффективно в том случае, если следственные органы и прокуратура всячески демонстрируют нежелание заниматься вашим делом, что бывает весьма часто. Хотя следует помнить, что решение гражданского суда не обязательно для следствия и уголовного суда, но решение уголовного суда обязательно в части виновности лица в противоправном деянии – для гражданского.

    Следует лишь помнить, что лица в гражданском  и уголовном процессе могут не совпадать: уголовному преследованию  подлежит всегда физическое лицо, а  в гражданском суде ответчиком предпочтительнее видеть юридическое лицо, которое вправе регрессировать иск своему сотруднику. 

    2. Досудебная защита прав застрахованных  

    Порядок досудебной защиты прав застрахованных определен методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными Федерального фонда обязательного медицинского страхования 27 апреля 1998 года.

    Так, Раздел 9 этих рекомендаций содержит описание механизма досудебной защиты прав застрахованных, который привожу без купюр:

     " Сформировавшаяся в стране за последнее десятилетие тенденция ухудшения показателей здоровья граждан России помимо мер социально-экономического характера настоятельно требует значительного улучшения оказания населению доступной и качественной медицинской помощи. 
    С целью укрепления здоровья граждан Российской Федерации на коллегии Минздрава России (2003 год) была утверждена отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы". Однако принятие комплексных решений по реализации данной отраслевой программы в настоящее время отмечается лишь в ряде субъектов Российской Федерации. 
    Приоритетность задачи увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи (далее - КМП) населению в рамках модернизации здравоохранения (Послания Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию Российской Федерации 2004, 2005 г.г.) определила проведение в 2005 году заседания Президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам повышения КМП. 
    В настоящее время специалистами в области управления качеством медицинской помощи отмечаются: недостаточное нормативно-правовое обеспечение и эффективность действующего контроля КМП; дублирование мероприятий по внутренней и внешней экспертизе КМП, негативное отношение медицинских работников к деятельности экспертов КМП; а также другие проблемы организации и проведения данного вида контроля. 
    Проведенный Росздравнадзором анализ функционирования существующих систем контроля КМП показал, что в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации результаты контроля остаются невостребованными, не используются для принятия управленческих решений и оценки полноты и эффективности их реализации. 
    Несмотря на то, что каждым из участников действующей в настоящее время в России системы контроля КМП ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить декларируемое надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи. 
    Настоящая Концепция разработана для определения методических и методологических основ формирования и функционирования Системы государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению в Российской Федерации (далее - Системы ГКН КМП) в соответствии с:       

     * Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1 (с изм. от 02.03.1998, 20.12.1999, 02.12.2000, 10.01.2003, 27.02.2003, 30.06.2003, 29.06.2004, 22.08.2004, 01.12.2004, 31.12.2005, 02.02.2006, 29.12.2006); 
        * Законом Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации " (с изм. от 02.04.1993, 24.12.1993, 01.07.1994, 29.05.2002, 23.12.2003, 29.12.2006); 
        * Законом Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-I "О защите прав потребителей" (c изм. от 02.06.1993, 09.01.1996, 17.12.1999, 30.12.2001, 22.08.2004, 02.11.2004); 
        * Законом Российской Федерации от 29.12.2006 № 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"; 
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации"; 
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития"; 
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", где экспертиза (контроль) качества медицинской помощи отнесена к лицензируемым видам деятельности; 
        * приказом Минздрава России от 29.04.1998 №142 "О лицензировании отдельных видов медицинской помощи"; 
        * совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 №12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении", где качество медицинских услуг определено объектом стандартизации; 
        * приказом Минздрава России от 22.01.2001 №12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", где в 13-й группе нормативных документов выделено требование к качеству медицинской помощи - аккредитация учреждения здравоохранения; 
        * приказом Минздрава России от 31.01.2001 №18 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", где разделом 01.04. определен ряд дефиниций (сертификация продукции и услуг в здравоохранении, аккредитация учреждений здравоохранения, сертификация (аттестация) специалистов и др.). Кроме того, в разделах 02.04-03.04. данного приказа утверждены уполномоченные по качеству медицинской помощи и установлены их функции; 
        * приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 № 1905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи"; 
        * приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 170 "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

    Недостаточное отражение в нормативных правовых документах целей, задач, методических и методологических основ формирования и функционирования Системы ГКН  КМП, а также необходимость повышения  эффективности деятельности по обеспечению и непрерывному улучшению КМП обусловило актуальность разработки и реализации настоящей Концепции.

     
Основные понятия, термины и определения, используемые в Концепции

     
    Концепция - совокупность обоснованных  взглядов (мыслей, положений), направленных  на футурологическое представление объекта (процесса, явления, системы). 
    Качество медицинской помощи (КМП) - это совокупность её характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии. 
    Качество - вид, признак или свойство чего-нибудь, что сделает это что-то хорошим или плохим, достойным похвалы или порицания; следовательно - это степень превосходства рассматриваемого. Другое определение: качество - совокупность признаков и других характеристик продукта или услуги, относящиеся к его (её) способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. 
    Характеристики КМП: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, безопасность, своевременность, способность удовлетворить ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. 
    Система ГКН КМП - совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение КМП населению, и надзора за их адекватностью, достаточностью и эффективностью исполнения. 
    Надзор за КМП - совокупность мероприятий, направленных на получение информации о состоянии качества медицинской помощи, сравнение его реального уровня со стандартным (с учетом возможностей конкретных территорий, медицинских организаций), а также анализ динамики показателей КМП. 
    Контроль КМП - совокупность мер, направленных на получение информации о принятии управленческих решений для обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, определение адекватности, достаточности и эффективности этих решений и разработанных на их основе мероприятий по непрерывному улучшению КМП в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки и практики, принципами управления. 
    Мониторинг деятельности по контролю КМП - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и КМП, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи и динамики непосредственно КМП. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня КМП, деятельности по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития Системы ГКН КМП, выделения "критических точек" ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи. 
    Стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантанты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания с указанием количества и частоты их использования (объём медицинской помощи). 
    Показатели качества медицинской помощи (индикаторы качества) - это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих (структура, процессы и результаты оказания медицинской помощи. 
    Обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные предложение, заявление или жалоба, а так же устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления. 
    Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц. 
    Работа с обращениями граждан по вопросам доступности и качества оказываемой им медицинской помощи - совокупность мероприятий, позволяющих проанализировать деятельность по непрерывному улучшению доступности и КМП в целях принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП. 
    Анкетирование потребителей медицинских услуг - метод изучения удовлетворенности потребителей оказанной им медицинской помощью, применяемый для получения информации о доступности и уровне КМП с целью принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.