Бронхиальная астма

Бронхиальная   астма  (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире БА страдают 5% взрослого населения. У детей заболеваемость варьирует  в разных странах от 0 до 30%. В России заболеваемость БА варьирует от 2,6 до 20,3%.

ПРОФИЛАКТИКА

■ Прекращение контакта с причинными аллергенами (см. раздел «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).

■ Прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Исключение профессиональной вредности.

■ При «аспириновой» форме БА — отказ от применения ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений (см. статью «Аллергия лекарственная»).

■ Своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний, проведение вакцинации от гриппа, профилактика острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

■ Адекватное применение любых ЛС. Отказ от приёма β-адреноблокаторов (вне зависимости от формы БА).

■ Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний.

■ Проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога.

■ Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами — парентеральное введение ЛС: глюкокортикоидов (дексаметазон, преднизолон), метилксантинов (аминофиллин) за 20–30 мин до проведения процедуры. Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства пациенту показана консультация аллерголога.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации БА не существует. Разработана классификация, подразделяющая БА на экзогенную и  эндогенную формы. Наиболее удобной  является следующая классификация: аллергическая БА (IgE-зависимая и IgE-независимая), неаллергическая БА, смешанная БА. БА также классифицируют по тяжести и стадии течения.

Ниже рассмотрена классификация  БА по клинической картине (форме  заболевания), тяжести течения и  фазам течения.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

■ Аллергическая БА подразумевает атопическую (IgE-зависимую) и неатопическую формы. Атопическая форма обусловлена сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (особенно клещам домашней пыли Dermatophagoideus pteronissimus, D. farinae, D. microceras и др.), библиотечной пыли, инсектным аллергенам (отрядов таракановых, чешуекрылых, прямокрылых, перепончатокрылых, ручейников), а также к эпидермису и выделениям домашних животных и птиц, к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Cladosporium, Penicillium, Aspergillus, Candida и др.), к пыльце растений (деревьев, трав), профессиональным аллергенам, реже к пищевым аллергенам и ЛС. Неатопическая БА подразумевает участие IgE-независимых типов реакций, в том числе к инфекционным аллергенам (нейссерий, стафилококков и др.).

■ Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА — «аспириновая  астма» ;. Происхождение «аспиринового» варианта БА связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая «аспириновая триада», включающая БА, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП. В ряде случаев один из компонентов триады — полипоз носа — не выявляют. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Реакции на НПВП развиваются, как правило, медленно (от 30 мин до 2 ч после введения препарата) и также медленно купируются. Реакция может сопровождаться симптомами ринита, конъюнктивита, появлением гиперемии лица, отёков, абдоминального синдрома.

■ Смешанная БА подразумевает участие нескольких механизмов в патогенезе заболевания.

ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Различают три степени тяжести  течения БА.

■ Лёгкая БА: симптомы болезни возникают  реже 1 раза в день, обострения могут  влиять на физическую активность и  сон, пиковая скорость выдоха (ПСВ) или  ОФВ₁ ≥89% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ в течение суток не более 30%.

■ БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаще 1 раза в неделю; обострения могут  влиять на физическую активность и  сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов β₂-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ₁ — 60–80% от должных величин, вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ в течение суток более 30%.

■ Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ₁ ≤60% от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ₁ или ПСВ >30%.

Тяжесть состояния пациента перед  началом лечения может быть классифицирована по одной из трёх ступеней на основе вышеуказанных признаков. Если пациент  уже получает лечение, тяжесть течения  заболевания определяют на основании  имеющихся клинических признаков  и принимаемых при этом ЛС. Например, пациенты с сохраняющимися симптомами лёгкой астмы, несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени, должны рассматриваться как лица, имеющие БА средней тяжести. Пациенты с сохраняющимися симптомами БА средней  степени тяжести на фоне терапии, соответствующей данной ступени, рассматриваются  как больные, имеющие тяжёлую БА.  

Астматический  статус (тяжёлое и опасное для жизни состояние) — затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся противоастматическими препаратами в течение нескольких часов Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы  астматического  статуса. Для  астматического  статуса характерны следующие признаки.

■ Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель.

■ Выраженные проявления гипоксии.

■ Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам.

■ В ряде случаев признаки передозировки  агонистов β₂-адренорецепторов и метилксантинов.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ  БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Выделены следующие фазы течения  БА:

■ обострение;

■ ремиссия.

Больные с любой степенью тяжести  БА могут иметь лёгкое, средней  степени тяжести и тяжёлое  обострения. У ряда больных с лёгкой БА могут наблюдаться тяжёлые  и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной функцией лёгких.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика предполагает не только постановку диагноза БА, но и выявления  этиологии (формы БА), тяжести и  фазы заболевания. Основные клинические  характеристики БА приведены ниже.

■ Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении  самочувствия пациента (например, приступы только ночью).

■ Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам.

■ Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии.

■ Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных  путях; при длительном воздействии  ирритантов возникают хронизация воспаления и его необратимость.

Диагностические критерии, позволяющие  верифицировать бронхиальную астму.

■ Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов β-адренорецепторов и (или) других ЛС.

■ При аускультации лёгких с обеих  сторон выявляют диффузные свистящие  хрипы экспираторного (±инспираторного) характера, тахипноэ.

■ Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемой с помощью измерения  показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости показано проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).

АНАМНЕЗ И  ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ

■ Беспокоят кратковременные, быстро купирующиеся или затяжные, плохо  купируемые приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха), которым  могут предшествовать предвестники: зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и др.

■ Больные жалуются на снижение работоспособности, шумное, свистящее дыхание, одышку, сердцебиение, продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают  как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих этот диагноз.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

■ История появления первых симптомов  заболевания (в каком возрасте, в  какое время года, условия, в которых  находился пациент в тот момент).

■ Сезонность заболевания, время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.

■ Кратность и тяжесть симптомов  заболевания.

■ Факторы, провоцирующие развитие симптомов [контакт с аллергенами, приём ЛС (антибактериальных, НПВП, блокаторов β-адренорецепторов и др.), употребление некоторых пищевых продуктов, воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, краски, холодного воздуха, химических веществ, а также физической и психоэмоциональной нагрузки), ОРЗ и другие воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхита, пневмонии и др.)].

■ Наличие профессиональной вредности.

■ Жилищно-бытовые условия (наличие  домашних животных, птиц и др.).

■ Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Обращаемость за медицинской помощью, госпитализации, перенесённые заболевания (пневмония, бронхит, полипоз носа и гайморовых пазух и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания.

■ В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы не отмечают.

■ При некомпенсированном течении  заболевания могут отмечаться следующие  изменения состояния:

✧ Подъём АД и увеличение ЧСС.

✧ Увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки. При перкуссии может отмечаться коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При аускультации выявляют разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, могут выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы.

✧ Бронхиальный секрет имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

■ Для  астматического  статуса характерны следующие признаки.

✧ Пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз.

✧ Беспокоит кашель с отделением скудного вязкого секрета. При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы. В более тяжёлых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»).

✧ Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс.

ЛАБОРАТОРНЫЕ  И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные лабораторные исследования:

■ Общий анализ крови (возможно наличие  эозинофилии в период обострения)^D.

■ Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена)^D.

■ Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам^D.

Дополнительные лабораторные исследования: определение протеинограммы^D, концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона (для больных, получающих глюкокортикоиды системного действия)^D, IgA, IgM, IgG^D в крови.