Бронхиальная астма

Обязательное аллергологическое обследование: кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами^D. Обследование проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.

Дополнительное аллергологическое обследование также проводит только аллерголог-иммунолог в условиях специализированного стационара или кабинета.

■ Провокационные ингаляционные тесты  с аллергенами^D для выявления гиперреактивности бронхов.

■ Тесты на наличие лекарственной  непереносимости: тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов, провокационный подъязычный тест^D и другие тесты для определения спектра лекарственной непереносимости.

Определение концентрации общего IgE в крови и содержания специфических АТ класса IgE в крови^D.

Обязательные инструментальные исследования:

■ Рентгенография органов грудной  клетки^D. Малоинформативна для диагностики БА, однако необходима для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также для выявления осложнений собственно БА и патологии грудины и грудного отдела позвоночника.

■ Рентгенография околоносовых пазух  позволяет выявить патологию  носа и околоносовых пазух, которая  часто сопутствует БА.

■ ЭКГ^D.

■ Изучение ФВД^D с оценкой прежде всего ОФВ₁, форсированной жизненной ёмкости лёгких (и индекса Тиффно) и ПСВ — проводят для выявления обратимой обструкции дыхательных путей (подтверждение диагноза БА), а также для оценки тяжести обструкции.

✧ Важный диагностический критерий, подтверждающий диагноз БА, — значительное увеличение ОФВ₁ (более чем на 20%) и ПСВ (более чем на 20%) после ингаляции агонистов β₂-адренорецепторов.

✧ Кроме того, исследование ФВД необходимо для оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов (проводит врач, знакомый с методикой выполнения), контроля эффективности проводимой терапии, а также динамического наблюдения за состоянием пациента.

■ Каждому больному БА показана пикфлоуметрия, которую проводят 2 раза в сутки: утром, сразу после подъёма и спустя 12 ч, вечером. Суточный разброс показателей пиковой скорости выдоха более чем 20% служит диагностическим признаком БА. Величина колебаний прямо пропорциональна тяжести течения БА.

Специальные исследования. Диагностическую бронхоскопию проводят при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику  проводят с учётом данных анамнеза и результатов аллергологического и клинического обследований со следующими заболеваниями: ХОБЛ, сердечная недостаточность, респираторные вирусные инфекции, бронхиолит, пневмония, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс, ТЭЛА, аллергический бронхолёгочный аспергиллёз и другие лёгочные эозинофилии, опухоли (гортани, трахеи, лёгких), инородное тело, рекуррентные эмболии мелких сосудов лёгких, аспирация, дисфункция голосовых связок, гипервентиляционный синдром, экзогенный аллергический и фиброзирующий альвеолит, туберкулёз лёгких, СПИД и связанные с ним оппортунистические инфекции, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, саркоидоз, эозинофильная пневмония, экссудативный плеврит, психогенные реакции, кифосколиоз, слабость дыхательной мускулатуры, ожирение, асцит, профессиональные заболевания дыхательной системы.

Наиболее часто возникает необходимость  в дифференциальной диагностике  с ХОБЛ.

ПОКАЗАНИЯ К  КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

■ Для проведения специфического аллергологического обследования и подтверждения диагноза показана консультация аллерголога-иммунолога.

■ Для дополнительного обследования с целью проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений показаны консультации оториноларинголога и пульмонолога.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.

Тактика ведения состоит в выявлении  и устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить  план лечения обострений и проводить  диспансерное наблюдение за больным.

ПОКАЗАНИЯ К  ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Тяжёлое и средней степени  тяжести обострение БА. Клинические  признаки среднетяжёлого и тяжёлого обострения БА: ЧСС более 100 в минуту, парадоксальный пульс; частота дыхания  ≥25 в минуту; выраженная экспираторная  одышка; громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ₁ 80% от должных значений; p_aO₂ >60 мм рт.ст., p_aCO₂ <45 мм рт.ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови ≤95%.

■  Астматический  статус.

■ Проведение аллерген-специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакции), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения.

■ Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной  недостаточности, аритмий, тяжёлых  осложнений терапии глюкокортикоидами, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

■ Исключить контакт с причинным  аллергеном^A. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента (см. «Немедикаментозное лечение» в статье «Риноконъюнктивит аллергический»).

■ Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин).

■ Следует запретить приём блокаторов β-адренорецепторов (вне зависимости от формы БА).

■ Исключают (или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: курения^A, профессиональной вредности, поллютантов^A, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.

■ ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально  для каждого пациента.

■ Физиотерапевтические методы лечения.

■ Обильное питье предупреждает  дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.

■ Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методам лечения — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

■ Климатотерапия (санаторно-курортное  лечение). Наилучшими климатическими условиями  считают среднегорье (900–1000 м над  уровнем моря) с мягким тёплым сухим  климатом без резких смен погоды. Также  показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование  приступов БА, обострения заболевания, а также базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА применяют также патогенетическое лечение — аллерген-специфическую иммунотерапию.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ

■ Агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

■ Агонисты β₂-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол).

■ Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты β₂-адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол).

■ Метилксантины короткого действия (аминофиллин).

■ Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ

Терапевтическая нагрузка зависит  от объективных данных обследования пациента. Тяжёлое обострение и обострение средней степени тяжести лечат  в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжёлых состояниях ( астматический  статус) показана оксигенотерапия.

Препараты для купирования обострения: глюкокортикоиды (в инфузионной форме), ингаляционные формы агонистов β₂-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия (салметерол, формотерол), ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид), метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола).

Антигистаминные ЛС (блокаторы H₁-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета.

БАЗИСНАЯ  ТЕРАПИЯ

Базисная терапия подразумевает  ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять  контроль над симптомами БА.

Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учётом тяжести течения БА, переносимости  противоастматических средств и  условий жизни пациента.

■ Лёгкое течение БА.

✧ Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила натрия.

✧ Комбинированные ЛС: агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия+кромоглициевая кислота.

✧ Препараты теофиллина пролонгированного действия.

✧ Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.

■ БА средней тяжести.

✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в средних дозах.

✧ Агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия. Возможно применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов β₂-адренорецепторов длительного действия.

✧ Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид).

✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

■ Тяжёлое течение.

✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон).

✧ Агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные формы).

✧Метилксантины длительного действия.

✧Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты β₂-адренорецепторов длительного действия.

✧ Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

✧ Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт дозы препарата производят по принципу наименьшей дозы, контролирующей симптомы БА.

ЛС, применяемые для базисной терапии  БА различной степени тяжести, указаны  ниже.

■ Глюкокортикоиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к глюкокортикоидам форму БА — высокие дозы глюкокортикоидов не улучшают состояния пациента. В этом случае глюкокортикоиды не используют.

✧ Системные формы применяют только при тяжёлом течении БА в случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы глюкокортикоидов. Применяют следующие ЛС: преднизолон^A в дозе 0,02–0,04 г/сут, метилпреднизолон^A в дозе 0,012–0,08 г/сут, дексаметазон^A в дозе 0,002–0,006 г/сут для купирования обострения^A, триамцинолон в дозе 0,008–0,016 г/сут, бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона дипропионат 0,005 г 1 раз в 2–4 нед в/м). Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру.

✧ Ингаляционные формы глюкокортикоидов применяют при лёгком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке.

– Беклометазон^A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150–250 мкг 4 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–2000 мкг/сут в 2–4 приёма.

– Будесонид^A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300–600 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 800–1600 мкг/сут в 2–4 приёма.

– Флутиказон^A. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 125–250 мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении — 250–500 мкг 2 раза в сутки.

– Комбинированные препараты:

- будесонид+формотерол по 1–2 ингаляции 2 раза в сутки;

- флутиказона пропионат+салметерол.

■ Метилксантины: короткого действия — аминофиллин^D, длительного действия — теофиллин^A.

■ Агонисты β₂-адренорецепторов.

✧ Агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия: сальбутамол^A в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки, фенотерол^A в дозе 200–400 мкг не более 6 раз в сутки.