Клиническая реаниматология

Клиническая реаниматология (от лат. re − вновь, anima − жизнь) тесно связана с физиологией, патологической анатомией, хирургией, терапией и другими медицинскими специальностями. Ее задача − изучение механизмов тех процессов, которые происходят в организме при умирании, при развитии терминального состояния.

Установлено, что организм человека продолжает жить некоторое  время и после остановки дыхания  и сердечной деятельности, однако при этом прекращается поступление  к клеткам кислорода, без которого невозможно существование живого организма. Различные ткани по-разному реагируют на отсутствие поступления к ним крови и кислорода, и гибель их происходит не в одно и то же время. Поэтому своевременное восстановление кровообращения и дыхания при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Критический уровень  расстройства жизнедеятельности с  катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма  обобщенно именуется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания – клинической смертью. Смерть – неизбежная стадия жизни. Смерть человека наступает не мгновенно ей предшествует переходное состояние – умирание или терминальное состояние (постепенное угасание жизненных функций), в котором выделяют три стадии.

Терминальные состояния  могут быть следствием различных  причин: шока, инфаркта миокарда, массивной  кровопотери, закупорки дыхательных  путей или асфиксии, электротравмы, утопления, заваливания землей и  т. д. В терминальном состоянии выделяют три фазы, или стадии: 1) предагональное состояние; 2) агония; 3) клиническая смерть.

В предагональном состоянии сознание больного еще сохраняется, но оно спутано, больной становится заторможенным. Ослабевает сердечнососудистая деятельность, Артериальное давление падает до 60-70 мм.рт. ст, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание поверхностное, затрудненное, кожные покровы бледные, пульс определяется на сонной бедренной артерии.

Во время агонии артериальное давление и пульс не определяются, глазные рефлексы (роговичный, реакция зрачка на свет) исчезают, дыхание приобретает характер заглатывания воздуха. Исчезает пульс на крупных артериях, определяются глухие сердечные тоны, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

Клиническая смерть констатируется в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС продолжительность 3-5 мин.

Клиническая смерть − кратковременная переходная стадия между жизнью и смертью продолжительностью 3-5 мин. Дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексов нет. В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при помощи реанимации. В более поздние сроки наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в биологическую, истинную. Клиническая смерть отличается от биологической отсутствием трупных пятен и окоченения.

При терминальном состоянии  − независимо от его причины −  в организме происходят общие  изменения, без уяснения которых невозможно понять сущность и смысл методов реанимации. Эти изменения затрагивают все органы и системы организма (мозг, сердце, обмен веществ и т. д.) и возникают в одних органах раньше, в других − позже. Учитывая, что органы продолжают жить некоторое время даже после остановки дыхания и сердца, при своевременной реанимации удается добиться эффекта оживления больного.

Наиболее чувствительна  к гипоксии (низкое содержание кислорода  в крови и тканях) кора головного  мозга, поэтому при терминальных состояниях раньше всего выключаются функции высшего отдела центральной нервной системы − коры головного мозга: человек теряет сознание. Если продолжительность кислородного голодания превышает 3-4 мин, то восстановление деятельности этого отдела центральной нервной системы становится невозможным. Вслед за выключением коры возникают изменения и в подкорковых отделах мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся автоматические центры дыхания и кровообращения. Наступает необратимая смерть мозга.

Нарастающая гипоксия и  нарушение функций мозга в  терминальном состоянии приводят к  расстройству деятельности сердечнососудистой системы. В предагональном периоде  резко падает насосная функция сердца и уменьшается количество выбрасываемой им крови − так называемый сердечный выброс. Уменьшение кровоснабжения органов и особенно мозга ускоряет развитие необратимых изменений. Благодаря наличию в сердце собственной системы автоматизма его сокращения могут продолжаться довольно длительное время. Однако эти сокращения малоэффективны: наполнение пульса падает, он становится нитевидным; артериальное давление резко снижается, а затем перестает определяться. В дальнейшем значительно нарушается ритм сокращений сердца, и сердечная деятельность прекращается.

В начальной фазе терминального  состояния − предагонии − дыхание  учащается и углубляется. В период агонии наряду с падением артериального  давления дыхание становится неравномерным, поверхностным и, наконец, совсем прекращается − наступает терминальная пауза.

В терминальном состоянии  в организме наблюдаются резкие сдвиги в обмене веществ. Они выражаются, прежде всего, в снижении окислительных  процессов, что приводит к накоплению в организме органических кислот (молочной и пировиноградной) и углекислоты. В результате нарушается кислотно-щелочное равновесие организма. В норме реакция крови и тканей организма нейтральная. Затухание окислительных процессов в период терминального состояния сдвигает реакцию в кислую сторону − возникает ацидоз.

После выхода организма из состояния клинической смерти вначале восстанавливается деятельность сердца, затем самостоятельное дыхание, и лишь в дальнейшем, когда исчезнут резкие изменения в обмене веществ и кислотно-щелочном состоянии, может восстановиться функция мозга. Период восстановления функции коры головного мозга наиболее продолжителен. Даже после кратковременной гипоксии и клинической смерти (менее минуты) сознание может длительно отсутствовать.

Основные задачи реанимации больного в состоянии клинической  смерти − борьба с гипоксией и стимуляция угасающих функций организма. По степени срочности реанимационные мероприятия можно подразделить на две группы: поддержание искусственного дыхания и искусственного кровообращения и проведение интенсивной терапии, направленной на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания, нормализацию функций центральной нервной системы, печени, почек, обмена веществ.

Биологическую смерть в  обобщенном виде представляют как необратимое  прекращение жизнедеятельности, т. е. конечную стадию существования живой системы организма. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом кошечьего глаза при сдавлении глазного яблока зрачок суживается в виде вертикальной щели, помутнение роговицы и ее высыхание.

Наиболее частыми причинами  скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражение электрическим  током, утопление, механическая асфиксия, инфаркт миокарда, острые нарушения  сердечного ритма, анафилаксия (укус насекомого, введение медикаментов). На ранних этапах умирания все виды смерти определяет следующая триада клинических признаков отсутствие дыхания (апноэ), остановка кровообращения (асистолия), выключение сознания (кома).

Своевременное восстановление кровообращения дыхания с помощью комплекса мероприятий, которые называются реанимацией, может вывести больного из терминального состояния. Таким образом, реанимация – комплекс мероприятий, направленных на оживление умирающего. Первичная реанимация при травмах должна объединять в себе комплекс мероприятий, направленных на устранение причин развития жизненно опасных осложнений, умирания и смерти.

Реанимационные мероприятия  необходимо проводить в следующем  порядке 

– отметить время наступления клинической смерти;

– уложить больного на твердую поверхность на спину  с запрокинутой головой;

– произвести 2-3 пробных  вдувания по методу рот в рот, рот  в нос; частота вдуваний 14 в 1 мин, детям 20 в 1 мин

– начать непрямой массаж сердца;

– продолжать реанимацию (на одно вдувание воздуха – четыре компрессии);

– обложить голову и участки  крупных сосудов льдом, грелками с холодной водой;

– ввести необходимые  лекарственные препараты (струйно  вводят адреналин, хлористый кальций, затем бикарбонат натрия ).

Реанимация  при остановке дыхания.

Необходимость в искусственном  дыхании, или, правильнее, искусственной  вентиляции легких возникает при  асфиксии в связи с закупоркой дыхательных путей инородными телами, при утоплении, поражении электрическим  током, отравлении различными токсическими веществами или лекарственными препаратами, кровоизлиянии в мозг, травматическом шоке. Искусственное дыхание является единственным методом лечения всех состояний, когда самостоятельное дыхание больного не может обеспечить достаточного насыщения крови кислородом.

Острая недостаточность дыхания  может возникнуть и вторично −  вследствие нарушения кровообращения, например, при остановке сердца.

Острая дыхательная недостаточность  и ее крайняя степень − остановка  дыхания − независимо от причины приводят к снижению содержания кислорода в организме (гипоксия) и чрезмерному накоплению в крови и тканях углекислого газа (гиперкапния). В результате гипоксии и гиперкапнии в организме развиваются тяжелые нарушения функций всех органов, которые можно устранить лишь при своевременно начатой реанимации − искусственной вентиляции легких.

Существуют различные методы искусственной  вентиляции легких. Искусственное дыхание  путем вдувания воздуха может  быть осуществлено несколькими способами. Самый простой из них − искусственная вентиляция легких по способу «рот-ко-рту» или «рот-к-носу». Разработаны ручные препараты для искусственного дыхания в виде упругого резинового мешка с маской.

Техника искусственной  вентиляции легких

«рот-ко-рту» или  «рот-к-носу».

Для проведения искусственного дыхания необходимо уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную  клетку одежду и обеспечить свободную  проходимость дыхательных путей. Если в полости рта или глотке имеется  содержимое, его нужно быстро удалить  пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса.

Для освобождения дыхательных  путей голову пострадавшего следует  отвести назад. Нужно помнить, что  чрезмерное отведение головы может  привести к сужению дыхательных  путей. Для более полного открытия дыхательных путей необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Для предотвращения западения языка во время проведения искусственного дыхания следует удерживать голову в отведенном положении рукой, смещая нижнюю челюсть вперед.

При проведении дыхания «рот-ко-рту» голову пострадавшего удерживают в определенном положении.

Проводящий реанимацию, сделав глубокий вдох и плотно прижав свой рот ко рту больного, вдувает  в его легкие воздух. При этом рукой, находящейся у лба пострадавшего, необходимо зажать нос. Выход осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий в минуту должно быть не менее 16-20. Вдувание надо проводить быстро и резко (у детей − менее резко), чтобы продолжительность вдоха была в 2 раза меньше времени выдоха.

Необходимо следить, чтобы выдыхаемый воздух не привел к чрезмерному растяжению желудка. В этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи. Разумеется, дыхание «рот-ко-рту» создает значительные гигиенические неудобства. Избежать непосредственного соприкосновения со ртом больного можно, вдувая воздух через марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную материю. При данном методе вентиляции легких можно использовать воздуховоды.

При использовании  метода дыхания «рот-к-носу» вдувание воздуха производится через нос. При этом рот пострадавшего должен быть закрыт рукой, которой одновременно смещают челюсть кверху для предупреждения западения языка

Искусственная вентиляция легких при помощи ручных респираторов.

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, как было описано ранее, и ввести воздуховод. На нос и рот больного плотно накладывают маску. Сжимая мешок, производят вдох. Выдох осуществляется через клапан мешка, при этом его продолжительность в 2 раза больше, чем продолжительность вдоха. При всех способах искусственной вентиляции легких необходимо оценивать ее эффективность по экскурсии грудной клетки. Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел или пищевых масс!

Длительная вентиляция легких при помощи перечисленных  методов невозможна, она служит лишь для оказания первой помощи и помощи во время транспортировки. Поэтому, не прекращая реанимации − массажа  сердца и искусственного дыхания  − следует вызвать «скорую помощь» или перевезти больного в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Реанимация  при остановке кровообращения.

Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (при утоплении, удушении, отравлении газами, поражении электрическим током и молнией, кровоизлиянии в мозг, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, тепловом ударе, кровопотере, прямом ударе в область сердца, ожогах, замерзании и др.) и в любой обстановке − в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, на производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3-4 мин для постановки диагноза и восстановления кровоснабжения мозга.