Клиническая реаниматология

Различают два вида прекращения  работы сердца: асистолию (истинная остановка сердца) и фибрилляцию (трепетание) желудочков, когда определенные волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает «качать» кровь, и кровоток в сосудах прекращается.

Основными симптомами остановки  сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз, являются:

• потеря сознания;

• отсутствие пульса, в  том числе на сонных и бедренных  артериях;

• отсутствие сердечных  тонов;

• остановка дыхания;

• бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

• расширенные зрачки;

• судороги, которые могут  появиться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Эти симптомы убедительно  свидетельствуют об остановке кровообращения и о том, что нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса) или поиски врача, а необходимо немедленно приступить к реанимации − массажу сердца и искусственному дыханию. Следует помнить о том, что массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате которого циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

В настоящее время  используют два вида массажа сердца − открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.

 

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) − комплекс основных и специализированных (медикаментозных и т. д.) мероприятий по оживлению организма. Выживаемость зависит от трех главных факторов:

1. Раннее распознавание  остановки кровообращения.

2. Немедленное начало  основных мероприятий.

3. Вызов реанимационной  бригады для проведения специализированных  реанимационных мероприятий.

Последовательность  выполнения основных мероприятий СЛР:

1. Оценить место происшествия  с точки зрения безопасности  для оказывающего помощь.

2. Констатировать отсутствие  реакций на внешние раздражители (отсутствие сознания).

3. Убедиться в отсутствии внешнего дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Правильно уложить  реанимируемого на твердую ровную  поверхность ниже уровня поясницы  того, кто будет выполнять реанимацию.

5. Обеспечить проходимость  верхних дыхательных путей.

6. Нанести прекардиальный удар (при внезапной остановке сердца: электротравма, утопление и др).

7. Проверить наличие  самостоятельного дыхания и пульса.

8. Вызвать помощников  и реанимационную бригаду.

9. Если самостоятельное  дыхание отсутствует, начать искусственную  вентиляцию легких (ИВЛ) − выполнить два полных выдоха «рот-ко-рту».

10. Проверить наличие  пульса на сонной артерии (два  пальца положить на сонную  артерию).

11. Начать непрямой  массаж сердца в сочетании  с ИВЛ и продолжать их до  прибытия реанимационной бригады.

Когда прекращать реанимационные мероприятия? По прибытию реанимационной бригады или до появления достоверных признаков биологической смерти.

Исключения, когда имеет  смысл продолжать СЛР:

• реанимация ребенка;

• гипотермия (когда констатировать смерть нельзя до проведения активного согревания);

• утопление (особенно в  холодной воде);

• повторная остановка  сердца после восстановления сердечной  деятельности.

Техника наружного  массажа сердца. Смысл наружного массажа состоит в ритмичном сжимании сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка − в легкие, где насыщается кислородом. После того, как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью.

При проведении наружного  массажа сердца больного укладывают на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности  проводить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными  поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см. Частота нажатий − 60-70 в одну минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е. на два пальца выше мечевидного отростка.

У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у детей грудного возраста − кончиками двух пальцев с частотой 100-120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года − у нижнего конца грудины. При проведения массажа взрослым необходимо не только применять силу рук, но и надавливать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию проводит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в одну секунду он должен, прекратив массаж, произвести два сильных вдоха по методам «рот-ко-рту», «рот-к-носу» или специальным ручным респиратором. При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых пяти сдавливаний грудины.

Эффективность массажа  сердца оценивают по следующим признакам: 1) появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях; 2) повышение артериального давления до 60-80 мм рт. ст.; 3) сужение зрачков и появление реакции их на свет; 4) исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности; 5) последующее восстановление самостоятельного дыхания.

Следует помнить, что  грубое проведение наружного массажа  сердца может привести к тяжелым  осложнениям − переломам ребер  с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.

Если через 30-40 мин  от начала массажа сердца, искусственного дыхания и медикаментозной терапии  сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, реакция на свет отсутствует, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, и реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.

При некоторых тяжелых  заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не будет  иметь смысла, и ее не следует  начинать. В остальных случаях внезапной смерти всегда остается надежда на оживление больного, и для этого должны быть приняты все возможные меры.

Транспортировка больного с остановкой дыхания и сердечных  сокращений может быть проведена  лишь после восстановления сердечной  деятельности и дыхания или в специализированной машине «скорой помощи», в которой можно продолжить реанимационные мероприятия.

Следует помнить, что  проводить оживление нужно немедленно после прекращения дыхания и  сердечной деятельности. Реанимацией  в более поздние сроки (позже, чем через 5 мин) можно восстановить дыхание и сердечную деятельность, но нормальная деятельность головного мозга не возобновится.

Основные реанимационные мероприятия у детей.

У новорожденных и  грудных детей самые частые причины  остановки кровообращения − синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания.

У детей первых лет  жизни (старше 1 года) основная причина  остановки кровообращения − травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не используются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.

У детей основные реанимационные мероприятия проводят примерно по той  же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности:

• Если реаниматор действует  в одиночку, он проводит основные реанимационные мероприятия вплоть до приезда реанимационной бригады.

• При проведении ИВЛ  у детей до 6 мес реаниматор обхватывает  ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес дыхание  производят «рот-ко-рту», а нос ребенка  зажимают большим и указательным пальцами.

• Проходимость дыхательных  путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 с), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содержание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

• При отсутствии самостоятельного дыхания у ребенка первых лет  жизни самое важное реанимационное мероприятие − это ИВЛ. Необходима осторожность в отношении давления и объема каждой порции воздуха (эти  показатели значительно варьируют  в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ для детей первых лет жизни − 20 дыхательных движений в 1 мин.

 

Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость большего дыхательного объема (или большего давления) либо на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструкции − неполное открытие дыхательных путей, следует осторожно изменить положение головы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейного отдела позвоночника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.

Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года − на сонной артерии.

Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины − от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний − 100 раз в минуту.

Детям в возрасте 1-8 лет  надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидного отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины − от 2,5 до 4 см, частота надавливаний − не менее 100 раз в минуту.

Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 − независимо от того, сколько человек участвует в реанимации. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем − каждые 2-3 мин.

Вслед за медикаментозной  стимуляцией переходят к электостимуляции. Начинают с 3500 В, а затем каждый раз повышают на 500 В, доводя до 6000 В. Благоприятный исход оживления (появление зрачковых рефлексов, исчезновение мертвенной бледности кожи и слизистых, возобновление кровообращения, спонтанного дыхания, восстановление сознания). И напротив длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки сигнализируют о неблагоприятном исходе. Реанимацию прекращают когда последовательное (3-5 кратное) проведение всех этапов оживления не восстановило сердечнососудистую деятельность и спонтанное дыхание.

Асфиксия

Острое опасное состояние  для жизни, обусловленное полным прекращением поступления кислорода  в легкие, называется – асфиксией. В результате нарушения газообмена развивается кислородное голодание, и человек теряет сознание. После этого, в результате гибели головного мозга и кислородного голодания, происходит остановка сердца, и наступает смерть.

Асфиксия может быть результатом сдавления дыхательных  путей (удушение), заполнение дыхательных  путей водой (утопление), рвотными массами, слизью, закупорка посторонними предметами, запавшим языком, паралич дыхательного центра (яды, токсины), травмы головного мозга (электрический шок, молния, ранения). Нередко асфиксия развивается у детей  при отеке гортани (дифтерия, грипп, ангина).

Утопление − это асфиксия в результате наполнения дыхательных  путей водой или другой жидкостью. Утопления возможны при наводнениях, катастрофических затоплениях, катастрофах  на воде и в других чрезвычайных ситуациях. К утоплению чаще всего  приводят нарушение правил поведения на воде, травмы при нырянии, купание в состоянии алкогольного опьянения, резкая смена температур при погружении в воду после перегрева на солнце.

При утоплении вначале  кратковременно задерживается дыхание, затем возникает инспираторная одышка, при которой вода не попадает в дыхательные пути, но человек теряет сознание. В последующем дыхательные пути заполняются водой или другой жидкостью, в результате чего наступает резкое нарушение дыхания, а при отсутствии немедленной помощи − его остановка. К клеткам головного мозга перестает поступать кислород, и в результате их гибели происходит остановка сердца и прекращение функционирования других жизненно важных органов и систем. Немедленное оказание первой помощи пострадавшему определяется ранним параличом дыхательного центра, который наступает через4 − 5 минут. Именно это время отводится на извлечение человека из воды и проведение неотложных мероприятий медицинской помощи. Сердечная деятельность при утоплении может иногда сохраняться до10 − 15 минут.