Сахарный диабет

При СД развиваются сосудистые осложнения в виде макро и микро  ангиопатий.

Макроангиопатия - это  поражение крупных сосудов, обусловленное  развитием атеросклероза, и оно  является неспецифичным проявлением  СД.

Микроангиопатия является специфичным проявлением СД - это  утолщение базальных мембран  сосудов - венул, артериол, капилляров.

Пусковыми механизмом в  развитии сосудистых осложнений является нарушение углеводного обмена (наличие  гипергликемии).

Механизм возникновения микроангиопатий:

- стимуляция полиолового  2-мя ферментами - альдозо-редуктаза  и сорбит-дегидрогеназа. В этом  цикле происходит превращение  глюкозы в сорбит и фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы  повышает осмолярность клеток  и тканей, приводит к накоплению калия и натрия. Вследствие этого нарушается транспорт аминокислот в клетку и возникают биоэнергетические нарушения в клетке, что ведет к функциональным, затем органическим поражениям клетки.

- повышенное образование  гликолизированного гемоглобина. Такой гемоглобин образуется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином бета-цепи гемоглобина. Это связывание продолжается в течение всей жизни эритроцита. Поэтому по уровню гликолизированного НВ можно судить о степени декомпенсированности СД последние 3 месяца.

У здоровых людей гликолизированный  гемоглобин составляет 4-6% от общего содержания гемоглобина.

Гликолизированый гемоглобин обладает большими сродством к кислороду, поэтому снижается транспорт  кислорода к тканям и возникает гипоксия тканей.

- нарушение обмена  мукополисахаридов в результате  гипергликемии. Мукополисахариды  составляют функциональную и  структурную целостность мембран,  за счет повышенного содержания  сахара происходит гликолизирование  и утолщение мембран, что ведет к изменению структуры стенки сосуда.

- образование гликолизированных  белков (сахарный диабет можно  диагностировать по исследованию  ушной серы, волос что имеет  значение в судебно-медицинской  экспертизе). В сыворотке крови  образуется фруктозамин (гликолизированный белок крови). Гликолизируются также коллаген, эластин и т.д. Гликолизированные белки обладают антигенной активностью по отношению к стенке сосуда. Иммунные механизмы лежат в основе злокачественных ангиопатий.

- Изменение реологических  свойств крови: повышение вязкости, нарушение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшение фибринолитической активности ведет к нарушению гемодинамики. По образному выражению Ефимова "Сахарный диабет - это модель атеросклероза " Развитию атеросклероза при сахарном диабете способствует гиперинсулинизм, что бывает при СД-II или при передозировке инсулина.

Диабетическая макроангиопатия  имеет атеросклеротический генез  и характеризуется поражением крупных  сосудов: коронары (ИБС), артерий головного  мозга (нарушения мозгового кровообращения), сосуды нижних конечностей (облитерирующий эндоартериит) и представляет собой основу макрососудистых осложнений как при ИЗСД, так и при ИНСД, и во многом определяет прогноз заболевания.

 

3.2. Ишемическая  болезнь сердца 

Атеросклероз коронарных сосудов, и как следствие – ишемическая болезнь сердца (ИБС), является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в 2 раза, а у женщин, больных диабетом, в 3 раза превышает частоту встречаемости ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных диабетом, в то время как в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и 4% женщин этой же возрастной категории.

 Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы (табл.3).

Таблица 3

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом.    

Общие для всей популяции	Специфические для диабета
1. Артериальная гипертензия   2. Ожирение   3. Гиперлипидемия   4. Курение   5. Малоподвижный образ жизни   6. Наследственная отягощенность по ИБС	1. Гипергликемия   2. Гиперинсулинемия   3. Нарушения гемостаза (ускоренное тромбообразование)   4. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

 

 Смертность вследствие  перенесенного острого инфаркта  миокарда в течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих сахарным диабетом.

 

3.3. Патология  органа зрения при сахарном  диабете

Патология органа зрения обусловлен поражением сетчатки, радужки, роговицы, хрусталика, зрительного нерва. Среди слепых ослепшие в результате сахарного диабета составляют 7%. Диабетическая ретинопатия является одной из главных причин ухудшения зрения при СД. Диабетическая ретинопатия характеризуется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудата, кровоизлияний, пролиферирующего ретинита.

Слепота у больных  сахарным диабетом наступает в 25 раз  чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% больных сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия, приводящая, как правило, к инвалидизации. По данным ряда авторов пролиферативная ретинопатия развивается более чем у 40% больных. Ретинальные сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинзависимым, так и инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Классификация диабетической  ретинопатии (Краснов, Моргулис)

1 ст. Диабетическая ангиопатия характеризуется расширением и извитостью венул и появлением микроаневризм преимущественно в премакулярной области. Зрительная функция при этом не страдает.

2 ст. Простая диабетическая  ретинопатия: появляется точечные  кровоизлияния и экссудаты.

3 ст. пролиферативная  ретинопатия: неоваскуляризация  и фиброз. Образование новых сосудов  идет в сетчатке и может  распространяться на стекловидное  тело.

Для диабетической ретинопатии  характерно волнообразное течение. Прогрессированию диабетической ретинопатии способствует декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертензия, беременность.

Заболевания роговицы: кератиты, язвенные кератиты.

Диабетическая катаракта  развивается у декомпенсированных больных. Механизм заключается в  избыточном отложении сорбитол и фруктозы, что приводит к отеку, соответственно к нарушению преломляющих свойств хрусталика.

3.4. Поражение  почек

 Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстин-Уилсона или  интракапиллярный гломерулосклероз).

В основе этого заболевания  лежит узелковый (диффузный) гломерулосклероз; утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артериолосклероз. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом (ИЗСД) и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом (ИНСД). Опасность этого осложнения состоит в том, что развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным. Поэтому основная задача врача-терапевта, эндокринолога или нефролога заключается в своевременной диагностике диабетической нефропатии и проведении адекватной патогенетической терапии этого осложнения.

Стадии развития диабетической  нефропатии.

Современная классификация  стадий развития диабетической нефропатии представлена в таблице 4.

Таблица 4

Стадии развития диабетической  нефропатии.  

Стадия ДН	Клинико-лабораторная   характеристика	Сроки   развития
1. Гиперфункция почек	- увеличение СКФ   (> 140 мл/мин);   - увеличение ПК;   - гипертрофия почек;   - нормоальбуминурия   (< 30 мг/сут).	Развивается в дебюте сахарного диабета
2. Стадия начальных структурных изменений ткани почек	- утолщение базальных  мембран   - капилляров клубочков;   - расширение мезангиума;   - сохраняется высокая СКФ;   - нормоальбуминурия.	2-5 лет от начала  диабета
3. Начинающаяся нефропатия	- микроальбуминурия   (от 30 до 300 мг/сут);   - СКФ высокая или нормальная; -нестойкое повышение АД;	5-15 лет от начала  диабета
4. Выраженная нефропатия	- протеинурия   (более 500 мг/сут);   - СКФ нормальная или умеренно сниженная;   - артериальная гипертензия.	10-25 лет от начала  диабета
5. Уремия	- снижение СКФ   < 10 мл/мин;   - артериальная гипертензия;   - симптомы интоксикации.	более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления  протеинурии

 

Примечания: СКФ - скорость клубочковой фильтрации ПК - почечный кровоток.

Проводились сравнительные исследования скорости экскреции альбумина с мочой у детей с различным стажем ИЗСД в сравнении с группой здоровых детей. В ходе этого исследования было показано, что скорость экскреции альбумина с мочой увеличивается после нагрузки примерно у 30% больных ИЗСД и зависит от стажа ИЗСД. В этой связи, актуальной проблемой для современной нефрологии и эндокринологии является изучение характера поражения почечных структур при ИЗСД и разработка критериев ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследования последних лет (экскреция с мочой ферментов проксимальных почечных канальцев - N-ацил-бета-D-глюкоуронидазы, низкомолекулярных белков) показали, что при сахарном диабете на различных стадиях течения, в том числе и на ранних, имеется поражение почечных канальцев, не всегда связанное с развивающейся диабетической нефропатией или же являющееся первичным поражением почечных структур, возникающим до изменений в клубочке. Известно, что в проксимальных почечных канальцах происходит реабсорбция большинства минеральных веществ, низкомолекулярных белков, а также глюкозы и кетоновых тел. Все эти процессы являются активными и требуют больших затрат энергии, что объясняет большую интенсивность энергетического обмена в клетках проксимальных канальцев. Последние имеют токсическое действие на ткань почки. Поэтому, как было показано в работах зарубежных ученых, поражение канальцев часто зависит не столько от качества метаболического контроля, сколько от наличия кетоза. Стадии (классификация по Клячко).

1 ст. пренефротическая стадия развивается через 12-20 лет

болезни, хотя изменения  развиваются постепенно. Первые клинические  проявления:

- транзиторная протеинурия,  возникающая при физической на  грузке, является микропротеинурией.  АД в этой стадии не изменено. Стадия ставится только по анализу мочи.

2 ст. Нефротическая стадия  характеризуется увеличением протеинурии  до 3 г/сут. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.  АД повышается. У 40-50% в этой  стадии развивается нефротический  синдром: отеки, протеинурия, гипопротеинемия. В этой стадии также наблюдается уменьшение глюкоозурии на фоне высокой гипергликемии.

3 ст. нефросклеротическая  стадия (терминальная, уремическая). Проявляется  в появлении хронической почечной  недостаточности (ХПН). Все симптомы  второй стадии, но более выраженные: отеки, гипертония, гипо-изостенурия. Появляется нормохромная анемия и гипокалиемия.

Гипертензия высокая, плохоуправляемая, часто сочетается с сердечной  недостаточностью. В этой стадии отмечается ложное улучшение течения сахарного  диабета т.к. у больных снижается потребность в инсулине. Это объясняется тем, что в 3 стадии ХПН возникает уремия, которая ведет к: рвоте, уменьшению аппетита, следовательно, к уменьшению поступления глюкозы. С другой стороны ХПН ведет к нарушению деградации инсулина в почках, что ведет к увеличению свободного инсулина. Больные погибают при нормальном уровне сахара крови.

Хронический пиелонефрит  развивается вследствие глюкозурии, (глюкоза является питательной средой для микроорганизмов). Возникает  инфекция. Как правило, пиелонефрит протекает в бессимптомной форме, но всегда ухудшает течение сахарного диабета и диабетической нефропатии. Больным с СД надо постоянно делать контроль мочи ввиду возможного развития пиелонефрита.

В клиниках Европы; создана  современная материально-техническая база для диагностики и лечения поздних осложнений диабета; проводятся учебные циклы и научные семинары по актуальным вопросам диабетологии. Очевидна необходимость своевременного и правильного диагностирования и контроля динамики течения сахарного диабета. Основными и самыми точными способами диагностики нарушений обмена веществ являются биохимические исследования.

 

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ  ЧАСТЬ

4.1. Материалы  исследования

Исследование проведено  на базе лаборатории ГУЗ ОКБ. Была выбрана группа из 70 человек в возрасте от 35 до 70 лет. Приблизительно у 60% обследованных масса тела превышала нормальную, но диагноз ожирение был у 37% пациентов, у 7% попавших в группу обследования был диагноз ИБС. ИЗ них 15 человек состояли на учете у врача с точным диагнозом СД-II с разной продолжительностью заболевания. В ходе обследования определяли содержание глюкозы, уровень общего ХС, уровень ТГ в сыворотке крови.