Сахарный диабет

При гипергликемии концентрация глюкозы в крови зачастую превышает почечный порог, вызывая глюкозурию – выделение сахара с мочой. Глюкозурия обусловлена повышенной фильтрацией глюкозы в клубочках почек и снижением обратного всасывания его в канальцах. Повышенная фильтрация связана с повышенной концентрацией сахара в крови, снижение же обратного всасывания в канальцах – с нарушением фосфорилирования глюкозы из-за недостатка инсулина. в результате повышенной концентрации глюкозы повышается осмотическое давление первичной мочи и в канальцах почек нарушается обратное всасывание воды, возникает полиурия – избыточное выделение воды из организма. Обезвоживание влечет за собою жажду – полидипсию.

У больных диабетом усиливается  превращение глюкозы по инсулиннезависимому  пути, в частности сорбитоловому  и соответственно накапливаются продукты этого превращения (сорбит и фруктоза). Накопление сорбита и фруктозы в тканях способствуют возникновению осложнений СД. Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии сосудистых поражений (Аносова Л.Н., 1964 г.).

 

5.2. Биохимические  показатели липидного обмена

При СД-II типа наряду с нарушением углеводного обмена происходит на рушение липидного обмена. Усиление липолиза является одним из безинсулярных (компенсаторных) путей обеспечение энергетических трат. Показатели липидного обмена относятся  к значительным факторам развития сосудистых осложнений, поэтому их обязательно следует учитывать при рассмотрении состояния метаболических процессов при СД.

Таблица 10

Критерии состояния  липидного обмена у больных СД-II (ВОЗ,1999).

Показатель	Низкий риск развития сосудистых осложнений	Средний риск развития сосудистых осложнений	Высокий риск развития сосудистых осложнений
Общий холестерин (ммоль/л)	<4,8	4,8 – 6,0	>6,0
Триглицериды (ммоль/л)	<1,7	1,7 – 2,2	2,2

 

Были проведены исследования у трех групп доноров (условно  здоровые, больные с НТГ и больные  СД-II).

Таблица 11

Уровень содержания общего холестерина в сыворотке крови (ммоль/л)

№ п/п	Условно-здоровые доноры	Больные с НТГ	Больные СД-II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	4,48 4,31 4,06 3,94 3,9 4,0 4,05 4,27 4,5 4,0 4,4 4,35 5,2 3,95 4,63 4,78 4,5 4,58 4,1 4,32 4,79 3,93 4,75 4,8 4,0	6,0 9,11 5,9 5,36 5,5 5,38 6,3 6,71 7,38 5,0 6,83 6,32 5,96 5,57 5,5 6,71 8,3 5,97 6,81 6,03 6,2 5,24 5,3 6,95 7,2	9,28 5,5 5,78 6,63 7,25 7,1 6,11 5,96 8,1 7,07 7,75 9,01 8,79 8,53 5,38 7,23 7,92 8,12 8,43 7,98 5,9 7,04 7,85 8,03 6,01
М	4,34	6,3	7,31
M	0,07	0,2	0,23
% изм.		+45%	+68%
Р		<0,05	<0,02

 

Содержание общего холестерина  в сыворотке крови условно-здоровых доноров составляет 4,34±0,07 ммоль/л, это  значение находится в пределах нормы, которая составляет 3,64-5,23 ммоль/л.

У больных с НТГ  наблюдается повышение холестерина сыворотки крови 6,3±0,2 ммоль/л, что на 45% выше, чем у здоровых доноров. В группе больных СД-II наблюдается наиболее высокое содержание ХС 7,31±0,23 ммоль/л, на 68% выше по сравнению с контрольной группой.

Хотя показатель уровня холестерина в группах увеличивается в соответствии с увеличением показателя концентрации глюкозы в крови, необходимо учитывать, что он зависит от множества наследственных и ненаследственных факторов, связанных с поступлением ХС в организм с пищей, синтезом и регуляцией, с транспортом, с расходованием его на синтез желчных кислот и других соединений и с выведением. Около 80% ХС синтезируется в печени. При увеличении количества ХС в пище у человека уменьшается его синтез в печени. При некоторых патологиях нарушается это динамическое равновесие, что приводит к гиперхолистеринемии.

Рис2. Изменение содержания общего холестерина сыворотки крови больных с НТГ и больных СД-II типа (в % от уровня доноров).

 

Одним из обязательных этапов обследования при постановке диагноза СД является определение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Таблица 12

Содержание ТГ в сыворотке  крови, ммоль/л.

№ п/п	Условно-здоровые доноры	Больные с НТГ	Больные СД-II типа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25	1,03 0,15 0,74 0,78 1,17 0,6 1,01 1,35 0,74 1,29 0,78 1,53 1,32 0,58 0,42 0,15 1,07 0,63 1,16 0,98 1,04 0,17 0,35 0,5 1,4	1,5 2,01 1,59 1,95 1,87 1,66 1,98 1,64 2,0 1,63 1,63 1,67 1,6 1,54 1,73 1,98 1,95 1,63 1,71 1,7 1,74 1,65 1,69 2,0 2,03	2,32 1,79 1,83 1,94 1,9 1,84 2,24 2,0 1,93 1,79 2,08 2,34 1,97 2,0 1,83 1,95 1,9 1,89 1,78 2,04 1,72 2,15 1,99 2,0 2,47
М	0,84	1,76	1,99
M	0,08	0,03	0,04
% изм.		+110%	+137%
Р		<0,002	<0,001

 

В ходе исследования обнаружено, что количество ТГ в сыворотке  крови контрольной группы составляет 0,87±0,11 ммоль/л, что соответствует норме. Повышенное содержание ТГ наблюдается уже при нарушенной толерантности к глюкозе 2,0±0,12 ммоль/л и по сравнению с контрольной группой выше на 130 %. У больных СД-II типа уровень ТГ в сыворотке крови превышает максимальную границу нормы 2,4±0,06 ммоль/л, в следствии чего на 175 % больше, чем в группе здоровых доноров.

Рис. 3. Изменение содержания ТГ в сыворотке крови больных с НТГ и больных СД-II типа (в % от уровня доноров).

 

При на рушении участия  глюкозы в энергетическом обеспечении  организма в энергетический метаболизм компенсаторно включаются жиры и  белки. В следствии этого в  крови обнаруживается повышенное количество СЖК, кетоновых тел, аминокислот. Увеличенное поступление СЖК в печень вызывает повышенный синтез ТГ и поступление в кровоток ЛПОНП. Гипертриглицеридемия возникает в результате гиперпродукции ЛПОНП в печени и нарушенного катаболизма ЛПНП и хиломикронов. Увеличению уровня ТГ при СД-II типа может способствовать ожирение.

Наличие гипертриглицеридемии сильно влияет на метаболическое взаимодействие ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП в сыворотке крови,

Для больных СД-II характерна гиперпродукция малых плотных ЛПНП. Одной их возможных причин образования малых ЛПНП является обмен липидами между различными фракциями липопротеидов. Увеличение водержания богатых ГТ липопротеидов приводит к перемещению из них ТГ в ЛПНП и одновременному перемещению эфиров ХС из ЛПНП в обратном направлении. Богатые ТГ ЛПНП активируют печеночную липазу, под воздействием которой происходит расщепление ТГ, приводящее к образованию обедненных липидами и богатых белками малых плотных ЛПНП. Атерогенность малых плотных ЛПНП обусловлена их повышенной способностью проникать в стенку кровеносных сосудов, увеличением времени циркуляции в крови, предрасположенностью к перекисному окислению и сниженной способностью связыванию с рецепторами к ЛПНП.

Все эти факторы приводят к нарушению состава частиц ЛПНП.

Ведущим патофизиологическим  компонентом в этом процессе является длительная циркуляция богатых ТГ липопротеидов, обусловленная конкуренцией между хиломикронами и эндогенными частицами ЛПОНП за общие рецепторные пути выведения, которые в этих условиях перенасыщаются. За этот период осуществляется перераспределение основных липидов (ТГ и эфиров ХС) между богатыми ТГ липопротеидами и ЛПНП, а также ЛПВП. Конечным результатом такого перераспределения является обогащение ТГ частиц, как ЛПНП, так и ЛПВП. Эти обогащенные ТГ-частицы  представляют собой благоприятную среду для печеночной липазы, которая обеспечивает продуцирование мелких плотных частиц ЛПНП и ЛПВП.

Механизмы, регулирующие метаболизм ЛПВП, очень сложны. Изменения, происходящие в процессах метаболизма  ЛПОНП, такие как нарушенный липолиз, несомненно могут привести к снижению уровня ЛПВП, т.к. общее количество ЛПВП увеличивается во время липолитического процесса посредством переноса поверхностного материала от обгащенных ТГ липопротеинов во фракцию НПВП. Таким образом, сниженный уровень ЛПВП может быть связан с повышенной концентрацией ТГ. Лабораторная диагностика атеросклеоза основана не только н а анализе общего ХС, ТГ и ЛП различных классов, но также определением коэффициента атерогенности.

Атерогенность избыточных количеств ЛПНП и особенно мЛПНП  обусловлена их способностью взаимодействовать с рецепторами моноциов, ГМК, тромбоцитов и вызывать образование «пенистых» клеток и атеросклеротических бляшек. Антагонисты ЛПНП – ЛПВП, обладая специальным механизмом извлечения ХС из клеток т других ЛП при участии лецитин-холестеринацилтрансферазы, осуществляют обратный транспорт «лишнего» ХС из органов и крови в печень, где он в основном певращается в желчные кислоты. Антиатеогенные ЛПВП. Имеющие примерно в 10 раз меньшую молекулярную массу, чем ЛПНП, легко проходят между клетками энлотелия и через стенку сосудов, удаляя из клеток интимы избыточный ХС. Далее через паравазальные сосуды ЛПВП транспортируют ХС в печень.

Повышенный уровень  продуктов перекисного окисления  при СД, может быть не причиной, а  скорее следствием микро- и макроангиопатии. Уровень перекисного окисления липидов в крови отражает выраженность атеросклеротического процесса и не зависит от наличия СД.

 К лицам в потенциальной  НТГ относятся пациенты, у которых  имеется генетическая предрасположенность  к СД; пациенты, у которых оба родителя больны СД. К этой группе также могут быть отнесены люди к которых пеиодически возникают клинические проявления спонтанной гипогликемии (синдром неадекватной секреции инсулина). а также больные с ожирением. Последнее возникает у таких людей на несколько лет раньше развития НТГ или СД. Лицам с НТГ и возникшей впервые гипегликемии натощак, предписано каждые три месяца исследовать содержание глюкозы в крови. Нарушение липидного обмена у лиц с НТГ может возникать значительно раньше, чем нарушение углеводного обмена. Это связано с тем, что фиброзное утолщение интимы крупных сосудов появляется уже в детстве и постепенно прогрессирует в течении всей жизни, и первые изменения обычно возникают в местах отхождения более мелких сосудов. Атеросклеротические процессы начинаются с внутреннего слоя сосудов с постепенным вовлечением среднего слоя, где выявляется разрушение эластических мембран. На интиме появляются жировые пятна (бляжки), которые затем подвергаются некрозу, изъязвлению, кальфикации.

Хроническая гипергликемия  реализует свое влияние на развитие ангиопатий. Гипергликемия и недостаточность  инсулина способствуют метаболическому  стрессу и ОС, в результате чего наблюдается повышенное образование  свободных радикалов, нарушающих функцию  клеточных мембран. В повреждении клеточных мембран участвуют различные гликозилированные молекулы и белки, продукты перекисного окисления липидов, реагирующие с ТБК. Наряду с повышением образования свободных радикалов при СД снижается активность антиоксидантной системы, представленной глутатионом, супероксиддисмутазой, витаминами Е, С, В.

Хроническая гипергликемия  повышает уровень ДАГ и активность протеинкиназы С в таких органах, как аорта, сердце, сетчатка, клубочковый  аппарат почек, что в свою очередь  способствует инициации ангиопатий в этих и других органах. Неферментное гликозилирование белков в следствии гипергликемии приводит к образованию дикарбониловых продуктов обмена веществ, которые, накапливаясь в клетке, приводят к нарушению функции внутриклеточных белков. Накопление продуктов гликозилирования и их взаимодействие с различными белкамиявляется основой патологической экспресии генов. Ответственных за образование различных белков, участвующих в механизмах развития СО СД. Кроме того, накопление продуктов гликозилирования в белках изменяет их иммунологические свойства. Что инициирует аутоиммунный ответ, обуславливает накопление комплесов антиген-антитело, также участвующих в развитии ангиопатий. Эти и другие нарушения изменяют фибинолиз и функцию тромбоцитов, способствуя нарушению микроциркуляции. Хроническая гипергликемия активирует полиоловый путь обмена глюкозы в клетках, определяет накопление сорбитола и фруктозы. Повышение активности альредуктазы приводи м к истощению НАДФ Н⁺ и ухудшению образования глутатиона – одного из важнейших антиоксидантов. Кроме того НАДФ Н⁺ является также обязательным компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотеллиальных клетках и неоюходимой для синтеза NO, который служит мощным локальным вазодилятатором, и его недостаточность приводит к нарушению микроциркуляции.

Как видно своевременное  и правильное диагностирование и  лечение СД является наиважнейшим фактором, влияющим на скорость развития и течение  этого заболевания, тем самым  косвенно определяя образ и вероятную  продолжительность жизни больного.

 

ВЫВОДЫ

1. Установлено в исследуемой  группе здоровых лиц,  что концентрация глюкозы в сыворотке крови составляет 4,45±0,15 ммоль/л,; концентрация общего холестерина составила 4,34±0,07 ммоль/л,; уровень триглицеридов в среднем составил 0,87±0,11 ммоль/л, показатели соответствуют норме.