Основы планирования и прогнозирования расходов бюджета на здравоохранение

В  документе говорится  о том, что переход на полный тариф  оплаты медицинских услуг в системе  ОМС позволит расширить участие  частных медицинских организаций  в ОМС и привлечь инвестиции в  здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Но переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи в системе ОМС – это лишь одно из условий решения этой задачи. Механизм привлечения частных медицинских организаций значительно сложней и пока он не создан. Для формирования заинтересованности в серьезных инвестиционных проектах требуется обеспечить устойчивость отношений в системе ОМС, в частности перейти на долговременные договоры участия частных организаций (как минимум, на три года). Но даже при соблюдении этого условия частный бизнес с высокой степенью вероятности  будет вкладывать средства преимущественно в те инвестиционные проекты, которые дают возможность получить быстрый коммерческий результат. Поэтому нужно более реалистично оценивать возможности государственно-частного партнерства, делая акцент на решающую роль государства в финансировании закупки дорогостоящего медицинского оборудования и прочих инвестиционных объектов стоимостью свыше 100 тыс. руб (как это предусмотрено законодательством). Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены.  

В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной  политики в сфере здравоохранения  ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами задачами развития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г.  № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ.

Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение  диктуется двумя обстоятельствами.

 Во-первых, представленные  в ОНБП оценки расходов по  трем главным источникам нереалистичны.  Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения.

 В то же время  прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.

Несомненно, ряд этих мероприятий способен обеспечить экономию в системе здравоохранения. Прежде всего это мероприятия по реструктуризации отрасли – расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей,  дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Например, за счет повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего работы участкового звена, объем стационарной помощи может быть сокращен за 2012-2015 гг. на 10% -  с  2,78 до 2,6 койко-дней в расчете на одного жителя (ряд регионов страны уже достиг этого уровня). Экономия на сокращении стационарной помощи может составить 64,2 млрд. руб. в 2015 году.

Но это расчетная  экономия, и для того, чтобы ее реально обеспечить, потребуются  дополнительные вложения. Чрезмерные объемы стационарной помощи и длительные сроки госпитализации во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных – в силу слабого технического оснащения, никого квалификационного уровня значительной части амбулаторных врачей, их слабой экономической мотивации. Это диктует необходимость затрат на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи – расширение функций центров здоровья, реализацию программ управления хроническими заболеваниями, повышение потенциала узких специалистов поликлиник. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год.

 

Таблица 4. Потребность  в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд. руб.

 

	Направления расходов	2013	2014	2015
		1,291	1,389	1,473
1.	Реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи	9,2	9,9	10,5
2.	Создание системы льготного  лекарственного обеспечения при  амбулаторном лечении	-	72,9	76,9
3.	Реструктуризация стационарной помощи	38,7	41,7	44,2
4.	Информатизация здравоохранения	32,3	34,7	36,8
5.	Переход к эффективному контракту	181,4	285,2	290,3
6.	Формирование здорового  образа жизни	8,4	9,0	9,6
7.	Всего по пп. 1-6	270,0	453,4	468,3
8.	Экономия за счет реструктуризации медицинской помощи	18,9	40,4	64,2
9.	Потребность в дополнительном финансировании = (7 – 8)	251,1	413,0	404,1

Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Предлагается начать этот процесс уже в 2014 г. Если исходить из возмещения 25% стоимости лекарственных средств в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то на это понадобится дополнительно 73-77 млрд. руб., которые не предусматриваются ОНБП.

Важно учитывать, что  ожидаемая экономия на изменении  структуры оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012. Для этого нужны дополнительные  инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров, приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год.  Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения – в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.

  Чтобы выйти на  планируемые параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребует дополнительно 181-290 млрд. руб. (минимальная оценка).

Развитие мероприятий  по формированию здорового образа жизни  граждан РФ, включая популяризацию  культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных  программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год.

Таким образом, минимально необходимые дополнительные расходы  бюджетной системы на здравоохранение  для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.  

 

 

 

 

3. Совершенствование процесса планирования расходов бюджета на здравоохранение

 

Совершенствование механизма  распределения средств в системе  финансирования можно начать с создания технической основы для такой системы финансирования в здравоохранении, которая устанавливала бы глобальные бюджеты для поставщиков медицинских услуг на рациональной основе, а затем эти бюджеты использовались бы более эффективно.

Для этого потребуется  заключение соглашений с поставщиками медицинских услуг, определяющих предполагаемый объём, стоимость и качество предоставляемых услуг.

В свою очередь для  этого потребуются:

Новые методы определения  предполагаемых затрат на эффективное  лечение наиболее распространённых заболеваний, или тех заболеваний, на которые приходится большинство затрат в здравоохранении;

Усовершенствованные системы  бухгалтерского учёта для определения  фактической стоимости процессов  лечения и полученных результатов, а не простого отражения вводимых ресурсов;

Отслеживание расходов в здравоохранении по типам услуг, типам поставщиков медицинских  услуг, характеристикам пациентов  и источникам финансирования;

Мониторинг качества услуг;

Создание информационных систем управления, с помощью которых  поставщики медицинских услуг могли бы управлять ресурсами в своих учреждениях;

Подготовка персонала  сектора здравоохранения по базовым  экономическим концепциям, а также  выработка навыков, необходимых  для принятия стоимостно - обоснованных клинических и управленческих решений.

Кроме проблемы эффективности  расходования средств на здравоохранение  необходимо сконцентрировать внимание на источниках финансирования и работе по самофинансированию учреждений здравоохранение.

Так, в мировой практики сформировалось три системы финансирования и работы учреждений здравоохранения:

-бесплатная, финансируемая  государством;

-платная, оплачиваемая  пациентами (оплата государством  только лечения наиболее бедных  слоев населения);

-система медицинского  страхование (создание страхового  фонда для возмещения затрат на лечение).

Поднимаются также вопросы  о привязки расходов на здравоохранение  к конкретным налогам.[17]

Таким образом, государству  предстоит не только создать более  эффективную систему финансирования здравоохранения, но и предоставить возможность учреждениям здравоохранения самостоятельно изыскивать возможности самофинансирования, но с учетом качественного медицинского обслуживания населения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три таких модели.

Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.).

Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).

Предпринимательская модель - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

Основными целями введения обязательного медицинского страхования  признаны:

1) расширение финансовых  возможностей здравоохранения за  счет активного привлечения внебюджетных  ресурсов и в первую очередь  средств хозрасчетных предприятий;

2) децентрализация управления  всей лечебно-профилактической деятельностью  путем передачи основных прав  по созданию и использованию  фондов медицинского страхования  территориям;

3) повышение экономической  эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

4) расширение хозяйственной  самостоятельности учреждений здравоохранения,  усиление их социальной и экономической  ответственности за конечные  результаты работы;

5) создание предпосылок  для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

6) создание материальной  заинтересованности у предприятий  и граждан в улучшении условий  труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет  общей профилактики и здорового образа жизни.

Финансирование Программы  госгарантий осуществляется из следующих  источников: из средств бюджетов здравоохранения  всех уровней; из средств фондов обязательного  медицинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение.