Антибиотикотерапия в лечении гнойных працессов

Стремление создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления привело к использованию внутриартериального пути введения лекарственных веществ. При таком пути введения концентрация препаратов в органах и тканях брюшной полости увеличивается в несколько раз по сравнению с внутримышечным и внутривенным путями введения.

Основным возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время является стафилококк, который отличается высокой резистентностью к антибиотикам «первого поколения» - пенициллину, стрептомицину, тетрациклину. Поэтому применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры является непременным условием рациональной антибактериальной терапии. Неэффективность широко распространенных антибиотиков определяет целесообразность использования новых препаратов, обладающих противостафилококковой активностью. К таким новым антибиотикам, препаратам резерва, относятся полусинтетические аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин, фузидин и др. Кроме того, находят широкое применение нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.).

При стафилококковой инфекции мягких тканей эффективны метициллин, оксациллин – полусинтетические пенициллины, ристомицин; при смешанной инфекции наиболее эффективны аминогликозиды, сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами.

Эритромицин обладает высокой антибактериальной активностью в отношении устойчивых к пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и другим антибиотикам штаммов стафилококков. Эффект эритромицина повышается при сочетании его с тетрациклином, олеандомицином.

В клинической практике к эритромицину развивается быстрая устойчивость микрофлоры, поэтому показаниями для применения его у больных с гнойными заболеваниями должны быть тяжелые случаи с устойчивой к другим возбудителям микрофлорой.

Среди антибиотиков имеются различия в действии их на микробную клетку, определяемые не только видовой специфичностью возбудителя, но и биологическими внутривидовыми особенностями. Так, аминогликозиды, полимиксины действуют на размножающихся микробов, а на те же виды возбудителя вне периода размножения они не оказывают действия. Поэтому применение указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно.

В основе антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробами, лежит изучение лекарственной устойчивости микрофлоры. По своей природной устойчивости грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки высокочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. Исходя из этого, при инфекциях, вызванных анаэробными кокками, следует использовать бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины, макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии чувствительны к новейшим пенициллинам - азлоциллину и мезлоциллину. Активными препаратами являются также клиндамицин, цефотаксим, метронидазол, цефокситин.

Разработаны следующие схемы комбинированной антибактериальной терапии инфекций, вызванных грамотрицательными анаэробами: 1) ампициллин + гентамицин + трихопол; 2) левомицетин + гентамицин + трихопол; 3) гентамицин + трихопол; 4) линкомицин + гентамицин + трихопол; 5) рифампицин + гентамицин + трихопол; 6) рифампицин + бисептол + трихопол.

Во все схемы обязательно включен трихопол - метронидазол для перорального применения. Использование гентамицина, рифампицина связано с необходимостью подавления аэробного компонента инфекции. Применение данных препаратов по схеме с учетом регулярного «бактериологического» контроля и использования гипербарической оксигенации (ГБО) позволяет добиться хороших терапевтических результатов. Отсутствие эффекта от традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях должны служить показанием к назначению препаратов, оказывающих действие на неспорообразующие анаэробы и использования ГБО.

Пути снижения антибиотикорезистентности гноеродной микробной флоры.

Воздействие на адаптационную способность микроорганизмов к антибиотикам, так же как и воздействие на антибиотикорезистентные штаммы, представляет трудную задачу и проводится в основном следующими путями:

1. Применение больших доз антибиотиков.

2. Изыскание новых антибактериальных препаратов, в том числе и антибиотиков.

3. Сочетание антибактериальных препаратов или антибиотиков различного механизма и спектра действия и комбинация путей их введения.

4. Разработка методов и применение лекарственных препаратов, снижающих антибиотикоустойчивость микроорганизмов.

Высокие дозы антибиотиков могут успешно применяться лишь при условии сохранения чувствительности к ним микрофлоры, но не при полной лекарственной устойчивости. Последняя, как правило, отмечается к очень высоким дозам антибиотиков, в сотни раз превышающим терапевтические. Преодоление барьера антибиотикорезистентности огромными дозами из-за токсичности препарата не всегда возможно. В повышенных дозах - 10-20 млн. ЕД пенициллина в сутки, 250000-500000 ЕД/кг у детей - с учетом чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов устойчивость микрофлоры наступает в 2 раза медленнее, чем при назначении обычных терапевтических доз этих препаратов, но на полностью резистентную флору препараты не оказывают действия даже в таких дозах и не предохраняют от развития устойчивости. Применение очень высоких дозировок антибиотиков, как это хорошо видно на материале некоторых зарубежных стран, в частности США, где антибиотики применяются в дозах, превышающих во много раз средние терапевтические, не предупреждает образования устойчивых форм микроорганизмов.

Одним из факторов, определяющих появление антибиотикорезистентных форм бактерий, является свойство некоторых из них выделять вещества, разрушающие антибиотики. К таким веществам относится пенициллиназа - фермент, разрушающий естественные пенициллины и некоторые другие антибиотики, который выделяется стафилококками, стрептококками и другими микроорганизмами.

Поиски средств борьбы с антибиотикорезистентностью пенициллиназообразующих микроорганизмов можно разделить условно на два основных направления. Первое - это изыскание способов разрушать пенициллиназу или подавлять пенициллиназообразующую способность микроорганизмов; второе - получение таких антибактериальных препаратов, которые обладали бы устойчивостью к действию пенициллиназы и других ферментов, разрушающих антибиотики. Более широкое распространение получило второе направление и в этом отношении в первую очередь заслуживают внимания полусинтетические производные пенициллина (метициллин, оксациллин, ампициллин и др.), хотя имеются препараты, обладающие выраженной антипенициллиназной активностью, к которым в первую очередь относятся протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин. Протеиназы как животного, так и бактериального происхождения обладают высокой терапевтической активностью при применении их с антибактериальными препаратами для лечения гнойной инфекции.

Пенициллиназоустойчивые антибиотики (оксациллин, метициллин) оказывают значительное антибактериальное действие как на штаммы стафилококков, чувствительные к пенициллину, так и устойчивые, образующие пенициллиназу. В присутствии метициллина отмечается повышение чувствительности пенициллиназообразующих грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину и ампициллину, однако полностью чувствительность не восстанавливается.

С целью повышения эффективности антибиотикотерапии для борьбы с лекарственной устойчивостью большое значение придается комбинированному применению антибактериальных препаратов и антибиотиков, обладающих различным механизмом и спектром действия.

Из химиотерапевтических препаратов широко применяются сульфаниламидные, нитрофурановые препараты, производные хиноксалина и т.д. Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.) при комбинации их с антибиотиками задерживают образование лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов.

Ошибки антибиотикотерапии.

Рациональное применение лекарственных веществ является непременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры, побочные реакции во многом определяются шаблонным подходом к назначению антибиотиков, как безопасных лекарственных веществ и вследствие этого допускается ряд ошибок. Последние обусловлены в основном недостаточным знакомством практических врачей с основами антибиотикотерапии. В. Я. Шлапоберский (1965) справедливо заметил: «Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерационально, без соответствующих показаний», a Welch считает антибиотики, в частности, пенициллин, как «лучшее средство для злоупотребления».

Клинический опыт, данные литературы свидетельствуют о том, что неудачи антибиотикотерапии в основном определяются ошибками при проведении ее, недостаточным знакомством практических врачей с ними и мерами их предупреждения.

1. К ошибкам антибиотикотерапии следует отнести широкое, без должных показаний применение антибиотиков, которые назначают в тех случаях, когда без них вполне можно обойтись. В настоящее время не вызывает никаких сомнений, что применение антибиотиков при насморках, фарингитах, фурункулах, «гриппе», необъяснимом субфебрилитете и других не только бесполезно, но, учитывая способность их вызывать побочные реакции, вредно.

2. Следующей ошибкой антибиотикотерапии, которая носит тактический характер, является применение малых или неоправданно высоких доз препаратов. Сюда же следует отнести слишком короткие или слишком длинные курсы антибиотикотерапии.

Довольно часто в амбулаторной практике антибиотики, например пенициллин, назначают в дозе 200000-300000 ЕД в сутки, вводят однократно или двукратно, что вызывает быструю адаптацию микрофлоры к антибиотикам. Крайне нетерпимым положением является свободная (без рецептов) продажа антибиотиков в аптеках: больные по поводу различных заболеваний, в основном простудного характера, применяют самостоятельно антибиотики в таблетках - по одной таблетке 3 раза в день.

Имеется другая крайность в назначении антибиотиков - применение чрезмерно высоких доз.

3. Серьезной ошибкой антибиотикотерапии в условиях высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам следует считать назначение последних без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и быстро наступающей адаптации микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков.

Обращает на себя внимание недостаточное знакомство практических врачей с новыми отечественными и импортными препаратами антибиотиков, что приводит к применению одних и тех же антибиотиков, имеющих различные названия. Например, отечественный препарат биомицин (хлортетрациклин) в других странах выпускается под названиями - ауреомикоин, ауреомицин, хлортетрациклин, диомицин, дуомицин; отечественный препарат олететрин (комбинированный препарат олеандомицина и тетрациклина) в других странах выпускается под названиями - сигмамицин, тетраолеан, сигнемицин, антибиотик РА-775 и т.д.

4. Назначая комбинации различных антибиотиков и других лекарственных веществ, следует учитывать возможность их взаимодействия, они могут усиливать лечебный эффект (синергизм), обладать антагонистическим действием или усиливать побочное действие. Антагонизм может иметь место при комбинации пенициллинов с левомицетином, эритромицином, олеандомицином, тетрациклинами; при комбинации стрептомицина с полимиксинами и левомицетином и т.д. Усиление побочного действия наблюдается при одновременном назначении таких антибиотиков, как аминогликозиды, полимиксины, при комбинации левомицетина с ристомицином, левомицетина с сульфаниламидами и нитрофуранами и т.д. Во время операций под эфирным наркозом применение аминогликозидов может вызвать тяжелые осложнения в виде апноэ.

Несоблюдение правил рациональной комбинации антибиотиков чревато серьезными последствиями, может привести к тяжелым осложнениям, часто с необратимыми поражениями.

5. Одной из ошибок в проведении антибиотикотерапии является отношение к ним как к безвредным средствам, недоучет противопоказаний, что может привести к тяжелым, порой необратимым последствиям.

Большинство осложнений можно было бы предупредить, если бы были учтены хотя бы анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций, перенесенных заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата, и т.д.

Противопоказания к назначению антибиотиков, переносимость их в прошлом особенно важно учитывать при назначении антибиотиков пролонгированного действия. Но в любом случае анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы должны служить показанием для проведения специальных проб на чувствительность к антибиотикам.

Химические антибактериальные препараты.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективными являются сульфаниламидные препараты, обладающие бактерицидным действием на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Снижение максимальной концентрации в крови после однократного приема на 50% у препаратов длительного действия происходит через 24-48 ч, а выделение с мочой 50% препарата - через 24-56 ч. Для сульфалена снижение терапевтической дозы на 50% происходит через 65 ч, а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 суток.

Препараты применяются также в комплексной терапии с антибиотиками при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.

Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь, в первый день 1-1,5 г однократно, затем 0,5 г, а при тяжелых инфекциях 1 г в день. Курс лечения 5-7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде 3-5-10% раствора применяют для промывания ран. 10% раствор препарата на поливиниловом спирте применяют местно после подогревания до 37°С.

Активным антибактериальным действием обладают комбинированные препараты сульфаниламидов с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).

Среди производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний применяют фурацилин в растворе 1:5000 для промывания полостей при эмпиемах и для орошения ран. Фурагин калия вводят внутривенно в виде 0,1% раствора в количестве 300-500 мл (0,3-0,5 г), на курс 3-7 вливаний.