Антибиотикотерапия в лечении гнойных працессов

Антибактериальная терапия в лечении гнойных процессов

Основные принципы антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, являющаяся одной из самых древних в хирургии, продолжает оставаться актуальной (распространенность данного вида патологии, длительные сроки лечения больных). Основными принципами любого метода лечения гнойно-некротических процессов являются раннее удаление девитализированных тканей, подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение регенерации. Как писал Н. Н. Бурденко (1946): «Стремление удалить инфекцию было всегда задачей врачей - сначала на основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические средства в тот и другой период играли большую роль».

В настоящее время широкое распространение в лечении гнойной инфекции получили антибиотики. Накоплен большой клинический опыт и экспериментальные данные по лечению гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и железистых органов (карбункулов, фурункулов, абсцессов, флегмон, панарициев, маститов, лимфаденитов и др.), гнойных заболеваний костей, суставов, легких и плевры.

Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом состояния организма, изучения свойств возбудителя или ассоциаций их при смешанной флоре при индивидуальном назначении химиотерапевтических средств и биологически активных веществ. При этом необходимо учитывать, что антибиотики дополняют, но не заменяют хирургическое вмешательство.

Применение антибиотиков в хирургии различных нагноительных заболеваний показывает, что переоценка их возможностей у некоторых больных может повлечь пропуск момента, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя раневой инфекции или их ассоциаций, антибиотики не заменяют хирургического вмешательства, а лишь дополняют его.

Применение антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств возбудителей. В последние годы получила широкое распространение лекарственная устойчивость микроорганизмов, которая наиболее выражена к антибиотикам «первого поколения» (бензилпенициллин, стрептомицин, левомицетин, тетрациклин). Это касается в первую очередь стафилококков и грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, палочка синезеленого гноя и др.), которые приобрели высокую степень антибиотикорезистентности (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия антибиотиков.

Известно, что среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы, главным образом бактероиды, отличающиеся природной устойчивостью к большинству антибиотиков.

Высокая степень антибиотикорезистентности определяет строго дифференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал которых пополнился антибиотиками «второго поколения» - новые аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, фузидин, полусинтетические аминогликозиды и тетрациклины и др. По эффективности эти антибиотики в 2-3 раза превышают эффективность антибиотиков «первого поколения».

Среди основных антибиотиков, применение которых показано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, наибольшего внимания заслуживают приведенные ниже.

Пенициллины - бензилпенициллин (природный антибиотик).

Полусинтетические пенициллины: пенициллиназоустойчивые - оксациллин, метициллин, диклоксациллин; полусинтетические пенициллины широкого спектра действия - ампициллин, карбенициллин, ампиокс (комплексный препарат ампициллина и оксациллина).

Цефалоспорины – кефзол (цефазолин), цефалексин, цефуроксим - это цефалоспорины «первого и второго поколений». В настоящее время осваиваются полусинтетические цефалоспорины «третьего и четвертого поколений» - цефтазидим, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, цефепим (IV поколение) и др.

Аминогликозиды – гентамицин, канамицин, сизомицин, тобрамицин, полусинтетические аминогликозиды - амикацин и нетилмицин.

Тетрациклины - тетрациклин, окситетрациклин; полусинтетические тетрациклины - метациклин, доксициклин.

Другие антибиотики, применяемые для борьбы с неспецифической гнойной инфекцией, - линкомицин, фузидин, эритромицина фосфат (из группы макролидов).

Возможности бензилпенициллина ограничены, применение его возможно лишь при установлении к нему чувствительности микрофлоры. Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний стрептомицин не применяется. Его применение возможно лишь для лечения некоторых форм туберкулеза, эндокардита (вызванного энтерококками) в сочетании с другими антибиотиками. Точно так же резко сужены из-за высокой лекарственной устойчивости и высокой токсичности показания к мономицину, и они ограничены Фармакологическим комитетом лишь кожным лейшманиозом.

Показания к назначению левомицетина также ограничены лишь случаями анаэробной неспорообразующей инфекции, когда он может применяться в комбинации с аминогликозидами. Точно так же ограничены показания к назначению противостафилококкового антибиотика ристомицина из-за его высокой токсичности.

Основными противостафилококковыми антибиотиками в современных условиях являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (диклоксациллин, оксациллин, метициллин), оказывающие воздействие на резистентную стафилококковую флору. При устойчивости стафилококков к указанным антибиотикам или при аллергии к пенициллинам показано применение линкомицина, фузидина, эритромицина фосфата. Эти антибиотики эффективны и при гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных бактероидами.

К антибиотикам широкого спектра действия относятся полусинтетические пенициллины - ампициллин, карбенициллин, ампиокс. Они оказывают бактерицидное действие как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору; широким спектром действия обладают также цефалоспорины и аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины.

Комбинированное применение антибиотиков особенно показано при микробных ассоциациях. При подборе антибиотиков следует учитывать распределение их в организме, возможно взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим, или индифферентным. Лучшим является вариант комбинации препаратов с синергидным действием. При этом необходимо применение препаратов с различным механизмом действия, а чувствительность микрофлоры должна быть ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.

Синергизм среди антибиотиков проявляется лучше всего внутри препаратов одной из групп, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее рационально сочетание антибиотиков с различным спектром действия, но сочетание антибиотиков, принадлежащих к одной группе препаратов (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется, что опасно из-за суммирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при совместном применении этих препаратов или же при замене одного препарата другим из этой же группы. Исключение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе и полусинтетические. Необходимость в ряде случаев сочетанного применения пенициллинов определяется различным их спектром.

Комбинированное применение антибиотиков лишь тогда эффективно, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого и этим создается синергидный (усиливающий) эффект, или действие препаратов суммируется.

При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией, высокой эффективностью обладают сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.

При инфекциях, вызванных протеем, эффективным оказывается сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, показано лечение антибиотиками макролидной группы (эритромицин), линкомицином, левомицетином. Последний наиболее эффективен в сочетании с аминогликозидами.

Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов обладает метронидазол (трихопол).

Наиболее рациональными комбинациями антибиотиков в отношении воздействия на те или иные возбудители гнойной инфекции являются следующие:

золотистый стафилококк - метициллин и канамицин;

протей - ампициллин и канамицин; ампициллин и гентамицин; пенициллин и гентамицин;

синегнойная палочка - карбенициллин и гентамицин; карбенициллин и канамицин;

клебсиелла - цефалоспорины и канамицин;

энтерококк - цефалоспорины и стрептомицин, пенициллин и стрептомицин; пенициллин и канамицин; ампициллин и стрептомицин.

Методы применения антибиотиков в гнойной хирургии отличаются разнообразием. Широкое распространение получил парентеральный внутримышечный путь. В первые годы применения антибиотиков местное применение пенициллина при лечении гнойных ран оказалось более эффективным по сравнению с парентеральным. Способы местного применения антибиотиков были самые разнообразные. К ним относятся: примочки с раствором препаратов, припудривания порошком, инфильтрации очага воспаления раствором антибиотиков и т.д.

Метод местного применения антибиотиков в виде примочек, припудривания порошком препаратов при лечении гнойных ран, острых гнойных воспалительных процессов не получил распространения из-за его низкой эффективности, что определяется быстрым разрушением препарата в гнойной ране и быстрым развитием устойчивости микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, фактором, определяющим неэффективность такого метода терапии, является наличие гнойных и некротических тканей в ране, на которые антибиотики не оказывают действия. Некротические ткани задерживают заживление ран, защищают микроорганизмы от воздействия антибиотиков.

Применение антибиотиков без учета резистентности микроорганизмов в связи с их теневыми сторонами нельзя считать оправданным. Антибиотики и антисептики способны лишь временно подавлять микробное загрязнение ран, задерживать развитие гнойной инфекции, оставляя в стороне такой важный процесс, как лизис некротических тканей, без которого немыслимо заживление.

Метод инфильтрации очага воспаления раствором антибиотиков с новокаином отличается эффективностью. При таком способе введения препарата вокруг воспалительного инфильтрата создается высокая концентрация антибиотиков, а введение их в новокаиновый инфильтрат способствует длительной задержке препарата в очаге воспаления.

Метод инфильтрации эффективен лишь в начальной, инфильтративной, стадии воспаления; в случаях перехода процесса в гнойную фазу показано оперативное лечение.

К отрицательным моментам инфильтрации очагов воспаления антибиотиками следует также отнести болезненность этой процедуры, неприемлемость метода при глубокой локализации очага воспаления при гнойных заболеваниях костей, а также отсутствие возможности целенаправленного антибактериального воздействия, так как возбудитель инфекции и чувствительность его к антибиотикам, как правило, остаются неизвестными.

Для лечения тяжелых форм гнойных ран пальцев и кисти, особенно при костных суставных формах панарициев, отличающихся длительным течением, возможно включать в комплекс лечебных мероприятий внутривенную анестезию с антибиотиками.

Внутривенное введение антибиотиков в растворе новокаина под жгутом позволяет выполнить операцию безболезненно.

Противопоказания ограничивают применение внутривенных вливаний антибиотиков при лечении гнойных заболеваний конечностей.

Хорошо разработанный метод внутрикостного введения лекарственных веществ (внутрикостная анестезия, переливание крови и др.) явились предпосылкой использования этого пути для введения антибиотиков при лечении гнойно-воспалительных процессов конечностей. Введение антибиотиков при этом может быть проведено фракционно, т.е. несколько раз в сутки шприцем вводят раствор антибиотиков через иглу, оставленную в кости. Использование жгута, наложенного на конечность выше воспалительного очага, способствует замедлению венозного кровотока, лучшей адсорбции антибиотиков в тканях конечности.

Внутрикостное введение антибиотиков позволяет создать необходимую концентрацию их в тканях и в крови. Метод равноценен внутривенному.

При локализации гнойных процессов на конечностях для создания высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления подкупает своей целесообразностью внутриартериальное введение препарата. Разновидностью внутриартериального введения антибиотиков являются длительная внутриартериальная инфузия и регионарная перфузия.

Положительным свойством внутриартериального введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний кисти является возможность создания высокой концентрации антибиотиков в ограниченном отрезке конечности, а использование манжетки сфигмоманометра позволяет удерживать препарат в тканях на необходимое время. Кроме того, внутриартериальное введение антибиотиков с новокаином создает достаточную анестезию, что позволяет безболезненно произвести операцию - вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, образовавшихся при недостаточном дренировании раны.