Болезни органов пищеварения

В полости рта у больных атрофическим гастритом слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. Слизистая оболочка в области вестибулярной поверхности губ истончена, на красной кайме губ появляются белесоватые чешуйки, поверхностные трещины. Характерно наличие выраженной атрофии нитевидных сосочков, вплоть до появления малозаметных эрозий, выявляемых лишь при стоматологическом исследовании. В то же время грибовидные сосочки в передней трети языка кажутся увеличенными. По периферии очагов атрофии может наблюдаться ободок белесоватого цвета из гиперплазированного эпителия. Может наблюдаться фиксированная форма десквамативного глоссита с атрофией и сглаженностью сосочков языка. Следует отметить, что изменения десневого края носят дистрофический характер, поскольку отсутствует ярко выраженная экссуда- тивная фаза воспаления.

Субъективные жалобы заключаются в ощущении жжения, болезненности в различных отделах языка, особенно при приеме раздражающей пищи. Парестезии и неприятные ощущения в языке являются специфичными симптомами дефицита витаминов группы В, особенно витамина В12. Пациенты могут предъявлять жалобы на извращение вкусовых ощущений, в первую очередь на металлический привкус во рту, особенно по утрам.

Тактика врача-стоматолога

Роль врача стоматолога в курации этих больных заключается в своевременной санации и протезировании полости рта. Следует помнить, что отсутствие значительного количества зубов не обеспечивает достаточного пережевывания пищи во рту, а наличие кариозных зубов влечет за собой попадание в желудок микробной флоры. 

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью — хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы — изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. К последним относятся язвы при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера—Эллисона), стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме НПВС. В англоязычной литературе часто употребляется термин «пептическая язва» для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического поражения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Изменения органов и тканей полости рта при язвенной болезни

Патологические изменения слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью во многом обусловлены нарушениями кислотообразующей функции желудка. Обострение язвенной болезни желудка может сопровождаться снижением реактивности слизистой оболочки полости рта.

Известна тесная связь секреции слюнных желез с секрецией желез желудка. Это обусловлено преобладающим тонусом парасимпатической нервной системы у пациентов — ваготонией. Кроме того, при обострении язвенной болезни отмечается извращение реакции слюнных желез на механическое и химическое раздражение рецепторов желудка. Морфологические и функциональные изменения в малых слюнных железах клинически могут проявляться гиперсаливацией, нередко с последующей сухостью (при хроническом течении язвенной болезни), гипертрофией нитевидных сосочков, отечностью языка, появлением афт и язв на слизистой оболочке полости рта.Пациенты с частыми рецидивами язвенной болезни часто предъявляют жалобы на жжение и болезненность в языке, ощущение «обожженного» языка, чувство обложенности языка. Боли в языке свидетельствуют о тесной нервно-рефлекторной связи различных отделов пищеварительного тракта, в частности слизистой оболочки полости рта с желудком, кишечником. При осмотре у них выявляются очаги десквамации эпителия от мелкоточечных до 0,5-1,5 см на дорсальной поверхности языка — мигрирующая форма десквамативного глоссита. Локализация очагов постоянно меняется, отмечается их перемещение по поверхности языка, что обусловливает и миграцию болевых ощущений. Имеет место спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму десквамативного глоссита от географического языка.

Практически у всех больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется гингивит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от характера течения и давности основного заболевания. В период обострения язвенной болезни наблюдаются отек слизистой оболочки полости рта, гиперемия и гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, снижается вкусовая чувствительность к сладкому.

К основным симптомам гингивита относятся болезненность и кровоточивость десен, их покраснение, может отмечаться неприятный запах изо рта. С появлением местных противовоспалительных средств, как отмечает профессор, д-р мед. наук, зав. отделением пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ, председатель секции пародонтологии Стоматологической ассоциации России А.И. Грудянов (2001), лечение воспалительных заболеваний пародонта стало намного эффективнее. Основными направлениями в лечении служат регулярно проводимая гигиеническая обработка и назначение препаратов, эффективно подавляющих активность микроорганизмов, замедляющих формирование микробных скоплений и оказывающих противовоспалительный эффект.

Главная особенность изменений со стороны тканей пародонта на фоне хронического поражения ЖКТ — более ранняя, чем у лиц без сопутствующей гастроэнтерологической патологии, генерализация патологического процесса, более интенсивные воспалительные явления, которые нередко сопровождаются выделением гноя из пародонтальных карманов. У пациентов с сочетанной гастродуоденальной патологией течение воспалительных заболеваний пародонта часто носит непрерывно рецидивирующий характер, при этом отмечается резистентность к традиционной терапии, а ремиссия заболевания характеризуется нестойкостью. 

В соответствии с современными представлениями, воспалительные заболевания пародонта относятся к инфекционным хроническим воспалительным заболеваниям, поэтому нормализация микрофлоры служит непременным условием их рациональной терапии. Известно, что при хроническом гингивите и пародонтите происходит отчетливый сдвиг в сторону преобладания анаэробной флоры: так, количество штаммов анаэробных бактерий при воспалении в пародонтальных карманах увеличивается до 70-80 %, тогда как в норме количество анаэробов не превышает 20-30 %.

Большое значение в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки придается инфекционному фактору — инфекции Helicobacter pylori. Естественным резервуаром для Helicobacter pylori могут служить пародонтальные карманы. Имеются данные об обнаружении этих бактерий в микросреде зубных бляшек и слюне. Таким образом, присутствие Helicobacter pylori в полости рта может быть источником реинфекции у пациентов с язвенной болезнью и хеликобактер-ассоциированным гастритом.

Таким образом, эрадикация Helicobacter pylori в полости рта — важное звено вторичной профилактики как язвенной болезни и хеликобактер-ассоциированного гастрита, так и сопутствующих воспалительных заболеваний пародонта. Использование для этих целей геля Метрогил Дента® позволяет сократить сроки наступления стабилизации воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта и способствует эра- дикации Helicobacter pylori в полости рта.

Изменения в полости рта при язвенной болезни желудка близки к изменениям при атрофическом аутоиммунном гастрите, когда секреторная функция значительно снижена. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в период обострения язвенной болезни может быть гипосаливация. Налет на языке серовато-белого цвета наиболее выражен в дистальных его отделах, плотно прикреплен к подлежащим тканям. Это связано с заторможенностью фазы физиологической десквамации нитевидных сосочков, нарушением рельефности листовидных сосочков. При этом грибовидные сосочки в дебюте заболевания мало изменены, однако в последующем в зависимости от характера течения язвенной болезни они могут быть гиперплазированы или, наоборот, уменьшены в размере и мало замежы. Отмечаются изменения эпителия дорсальной поверхности языка. Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, плотная, с явлениями атрофии. При наличии дуоденогастралъно- го рефлюкса и ГЭРБ слизистая оболочка полости рта более яркая, с иктеричным оттенком в области занавески мягкого нёба.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменения в полости рта близки к изменениям, выявляемым при хе- ликобактерном гастрите с повышенной секреторной функцией. В отдельных участках слизистой оболочки полости рта возможно наличие микродефектов, вплоть до микроэрозий.

В периоды обострения заболевания может наблюдаться отечность языка. Язык увеличен, выражены отпечатки зубов на его боковых поверхностях и в области кончика. В зонах прилегания языка к зубам также могут быть микроэрозии, участки истонченного эпителия, что порой и обусловливает субъективные ощущения больного (чувство жжения, легкого покалывания, саднения), которые усиливаются в момент приема пищи. В этих зонах более выражены изменения десневого края, несмотря на то что они протекают по типу катарального воспаления.

Тактика врача-стоматолога при заболеваниях желудка

Лечение изменений в органах и тканях полости рта у пациента с язвенной болезнью и хроническим гастритом целесообразно проводить параллельно с лечением у гастроэнтеролога или терапевта. Наличие у пациента рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки полости рта, недостаточная эффективность от проводимого лечения позволяет врачу-стоматологу рекомендовать пациенту обратиться к гастроэнтерологу или терапевту и пройти необходимое обследование для оценки состояния ЖКТ.

Следует помнить о таком побочном эффекте антибиотиков, используемых при антихеликобактерной терапии, как кандидоз слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при использовании кларитромицина (одного из основных антибиотиков схемы 1-й линии эрадикации хеликобактерной инфекции) возможны нарушение вкуса (искажение и изменения восприятия вкуса), глоссит, стоматит, изменение цвета языка и цвета зубов (в большинстве случаев обратимое). Обесцвечивание зубов обычно восстанавливается профессиональной чисткой у стоматолога.

Назначение пациенту схемы 2-й линии эрадикации Н. pylori предполагает развитие возможных побочных эффектов метро- нидазола и тетрациклина со стороны органов и тканей полости рта. Так, прием метронидазола может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, металлическим привкусом во рту, сухостью во рту, возможно развитие глоссита и стоматита. Применение тетрациклина кроме общеизвестного факта возможного необратимого изменения цвета зубов у детей в период их развития предполагает возможность появления сухости во рту, глоссита, изменения цвета языка. При использовании антибиотиков резерва — рифабутина и рифампицина возможно красно-коричневое окрашивание слюны и других биологических жидкостей организма.

Прием антисекреторных препаратов может сопровождаться появлением сухости во рту, изменением вкусовых ощущений (омепразол, фамотидин, антациды и альгинаты). Среди побочных эффектов омепразола отмечается и стоматит.

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта — это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на 2 основных типа: дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди.

Дисфункция сфинктера Одди — нарушение нормальной сократительной активности сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Хронический бескаменный холецистит — хроническое полиэтиологическое заболевание желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями внепе- ченочной билиарной системы.

Желчнокаменная болезнь — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. 

Постхолецистэктомический синдром — функциональные нарушения, возникшие у пациента после удаления желчного пузыря, и ранее существовавшие органические заболевания ге- пато-панкреато-билиарной зоны, обострение и прогрессирова- ние которых спровоцировано холецистэктомией.

Описторхоз — это природно-очаговый антропозооноз, вызываемый трематодой Opistorchis felineus (сибирской двуусткой), который характеризуется вовлечением в паразитарный процесс, наряду с органами обитания паразитов (желчные протоки, желчный пузырь, поджелудочная железа), важнейших функциональных систем организма, с латентным или клинически манифестным течением в острой и хронической стадиях, с различными вариантами их проявлений.

Изменения органов и тканей полости рта при болезнях желчного пузыря и желчевыводящих путей

Классическим признаком поражения желчного пузыря служит ограниченная желтушность, расположенная по наружному краю мягкого нёба, и налет желтоватого цвета на спинке языка. Часто патология желчного пузыря и желчевыводящих путей сопровождается появлением характерного горьковатого привкуса или чувства горечи во рту, изменением чувствительности вкусового анализатора.

При остром описторхозе пациенты могут предъявлять жалобы на жжение и болезненность в языке, чувство горечи во рту. Поверхность языка ярко-красного цвета, блестящая, сосочки атрофированы. Достаточно часто выявляются признаки гипертрофического и катарального гингивита.

При хроническом описторхозе характерна ограниченная желтушность, расположенная по наружному краю мягкого нёба, и налет желтоватого или коричневого цвета на спинке языка, обусловленный, вероятнее всего, нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта — гастроэзофагельным и дуоденогастральным рефлюксами.

Тактика врача-стоматолога

Врач-стоматолог должен помнить, что существует гематогенный путь проникновения инфекции в желчный пузырь из

• Первичный билиарный цирроз печени.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Болезнь Вильсона—Коновалова.
• Болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.