Болезни органов пищеварения

Степень активности печеночного процесса (на основании

клинико-лабораторных и морфологических данных): минимальная, мягкая, умеренная, тяжелая.

Стадии хронического гепатита выделяют на основании степени фиброза и развития цирроза печени.

Для практического здравоохранения одной из наиболее удобных является классификация хронического вирусного гепатита, предложенная А.Г. Рахмановой и соавт. (табл. 5), в основу которой положена классификация, рекомендованная экспертами ВОЗ на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, США, 1994 г.)

Изменения органов и тканей полости рта при болезнях печени

При остром вирусном гепатите слизистая оболочка полости рта всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость слизистой оболочки, нередко ее отечность, появляются очаги разлитой гиперемии в области вестибулярной поверхности губ. Внутренняя поверхность губ имеет розовато-кирпичный оттенок в начале заболевания, которая сменяется бледностью в фазе его разрешения. На пике заболевания возможно снижение вкусовой чувствительности на сладкое и горькое, по мере улучшения общего состояния вкусовая чувствительность восстанавливается.

В периоде нарастания желтухи отмечается интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, наиболее интенсивно — в области твердого и мягкого нёба. Геморрагический синдром со стороны слизистой оболочки полости рта при патологии печени — телеангиэктазии и геморрагии. Теле- ангиэктазии слизистой оболочки полости рта наиболее четко выражены в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ.

В период разгара болезни на слизистой оболочке полости рта появляются участки десквамации эпителия дорсальной поверхности языка, сопровождающиеся атрофией нитевидных 

Болезни органов пищеварения 

сосочков. Эти изменения могут захватывать всю поверхность языка, но их рельефность менее выражена на фоне общей атрофии эпителия языка. Важный признак острого вирусного гепатита — желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Отмечается гиперплазия окружающего выводные протоки эпителия, нередко его мацерация. Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также могут включаться в патологический процесс. Отмечается гиперплазия выводных протоков малых слюнных желез, нередко зияние их концевых отделов.

В продромальном периоде, а также в разгаре заболевания на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, чаще склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашивается в желтый цвет. У больных с жировыми включениями в слизистой оболочке полости рта (гранулы Фордайса), располагающимися преимущественно в области щек, ретромолярных пространствах, а также вестибулярной поверхности губ, скопления их резко контурируются, они также прокрашиваются в желтый цвет.

Слизистая оболочка десневого края ярко гиперемирова- на, отечна, клиническая картина изменения соответствует катаральному гингивиту. Возможна повышенная кровоточивость десен. В случае тяжелого осложнения — дистрофического изменения печеночной паренхимы — изменения слизистой оболочки полости рта из катаральных могут переходить в язвенно-некротические. Ликвидация патологических высыпаний на слизистой оболочке полости рта наступает по мере обратного развития острого вирусного гепатита.

При хроническом гепатите наиболее частое поражение слизистой оболочки полости рта — катаральный стоматит.

Проявлениями геморрагического синдрома со стороны органов и тканей полости рта могут быть телеангиэктазии в области угла рта, типичные сосудистые ангиомы со склонностью к кровоточивости на слизистой оболочке щек. Повышенная кровоточивость десен и различные формы гингивита являются наиболее частыми симптомами для всех хронических заболеваний печени. Слизистая оболочка десен часто цианотична. При хронических заболеваниях печени описаны «лаковые» губы. 

При поражениях печени типичными изменениями в языке являются катаральный глоссит, отечность, цианотичная окраска боковой и нижней поверхности языка, атрофия нитевидных сосочков языка. Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений окраски слизистой оболочки, участков десквамации и разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка.

В полости рта характерным признаком хронических болезней печени служит извращение вкусовых ощущений, ощущение горечи в полости рта, особенно по утрам.

Отмечается иктеричный оттенок (диффузное окрашивание в желтый цвет) в области слизистой оболочки мягкого нёба. Возможна гиперемия, отечность и набухание мягкого нёба. К субъективным симптомам заболевания относится парестезия слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на жжение и покалывание не только в области языка, но также и в области губ. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области нёба. Стараясь устранить это ощущение, больные иногда прибегают к помощи инородных предметов. В периоды обострения хронического гепатита указанные симптомы более выражены.

Изменение органов и тканей полости рта при циррозе печени. Слизистая оболочка полости рта при компенсированном циррозе печени напоминает представленную выше при хронических гепатитах. Отмечается иктеричность слизистой оболочки мягкого нёба, горький привкус, выражен сосудистый рисунок в области мягкого нёба. Пациенты предъявляют жалобы на жжение в области твердого и мягкого нёба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка.

При декомпенсированном циррозе печени соответственно общей симптоматике отмечается изменение окраски слизистой оболочки, она становится бледно-розового цвета с цианотич- ным оттенком, расширены вены языка. Отмечается очаговое или диффузное помутнение эпителия, местами его мацерация вплоть до образования микроэрозий. Вторичный дефицит витамина А может привести к выраженному гиперкератозу, особенно в участках физиологического ороговения слизистой оболочки полости рта (твердое нёбо, десна). В тех же участках, где слизистая оболочка травмируется прикусом, наблюдаются микротрещины и длительно не заживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется. Очаги десквамации эпителия могут быть единичными или, сливаясь, захватывать всю поверхность языка. Язык становится гладким, гиперемированным, нередко отмечается углубление естественных складок языка. Возможно изменение цвета языка — «гладкий, красный язык», «ярко малиновый» (дефицит витамина В12), «клубничный», атрофичный, лишен налета. Присоединение портальной гипертензии может сопровождаться появлением голубовато-розовой окраски языка. Возможно появление «печеночного запаха» изо рта, снижение чувствительности вкусового анализатора.

Красная кайма губ и слизистая оболочка истончены. В связи со снижением иммунитета возможны герпетические высыпания. Признаками дефицита витамина А являются длительно не заживающие трещины в углах рта.

Слизистая оболочка полости рта сухая, могут наблюдаться явления кандидоза. В случаях присоединения вторичной микробной флоры развиваются импетигоподобные высыпания.

Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края. Один из наиболее частых признаков цирроза печени — множественные телеангиэктазии на различных участках слизистой оболочки полости рта.

При заболеваниях печени возможно развитие синдрома Шегре- на, или «сухого синдрома», при котором характерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных железах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно развивается фибриноидный некроз стенок мелких протоков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпителия с образованием миоэпители- альных островков и облитерацией выводных протоков.

Одним из ведущих симптомов служит ксеростомия, проявляющаяся в первую очередь при жевании и глотании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит, кариес зубов. К возможным осложнениям относятся инфицирование и развитие лимфосаркомы слюнных желез.

Тактика врача-стоматолога

При сборе анамнеза необходимо уточнить информацию о результатах серологического исследования на маркеры вирусного гепатита. Вместе с тем даже при отрицательном ответе пациента необходимо соблюдать все меры предосторожности (тщательная стерилизация инструментов многоразового использования, использование одноразовых инструментов). Обязательно проведение вакцинации медицинского персонала против гепатита В и при необходимости проведение профилактических мероприятий после контакта с HBsAg-положителъной кровью, включающее сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs).

Медицинские работники представляют собой группу риска инфицирования вирусом гепатита С. По американским данным, риск заражения вирусом гепатита С у стоматологов составляет 1,75 % по сравнению с 0,14 % у их пациентов. Для хирургов-сто- матологов эта цифра возрастает до 9,3 %.

При проведении хирургических вмешательств необходимо быть готовым к повышенной кровоточивости, планировать меры ее коррекции.

Следует помнить, что лечение противовирусными препаратами (интерфероны, аналоги нуклеозидов) может сопровождаться извращением вкуса, сухостью во рту, кровоточивостью десен, глосситом, катаральным и язвенным стоматитом, кандидозом полости рта. При длительном приеме пациентами ГКС следует учитывать их иммунодепрессивное действие, проявляющееся замедлением процессов регенерации, снижением устойчивости к инфекциям. Применение других препаратов с иммуноде- прессивным действием (метотрексат, азатиоприн и др.) может дополнительно сопровождаться развитием язвенного стоматита, гингивита, повышенной кровоточивости (вследствие развития тромбоцитопении).

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в про- токовой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. 

Более удобно для понимания нижеследующее определение заболевания.

Хронический панкреатит — воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа и нарушением внутри- и внешнесе- креторной функции.

Изменение органов и тканей полости рта при патологии поджелудочной железы

При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита слизистая оболочка полости рта гиперемирована, четко обозначен сосудистый рисунок, возможна преджелтушная окраска дистальных отделов. Язык может быть обложен желто- белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки увеличены, нередко отмечается очаговая десквамация эпителия дорсальной поверхности языка, гиперплазия грибовидных сосочков. У пациентов могут быть ксеростомия и нарушение вкусовой чувствительности. Возможно развитие катарального стоматита, на фоне которого появляются афтозные высыпания.

При хроническом панкреатите изменения слизистой оболочки полости рта могут быть следствием вторичного гиповитаминоза и вовлечения в патологический процесс других органов пищеварительной системы. Поэтому клинические симптомы, проявляющиеся на слизистой оболочке, характеризуются атро- фическими изменениями дорсальной поверхности языка вплоть до глоссита, свойственного недостаточности витаминов группы В. Нередко развивается кандидоз слизистой оболочки полости рта. Отмечается истончение красной каймы губ, появление хронических трещин в углах рта.

У пациентов с патологией поджелудочной железы часто диагностируется плоский лишай. Клиническая картина зависит от формы заболевания (типичная, экссудативная, эрозивная, буллезная и гиперкератотическая). Общим элементом является ороговевшая папула величиной 1-3 мм розового цвета с четкими границами. Папулы имеют выраженную склонность к слиянию с формированием сетчатого рисунка. Типичная форма чаще протекает бессимптомно. Экссудативный лишай проявляется болью во рту при еде или разговоре. При эрозивной форме — сильная боль во рту, кровоточивость, атрофия и рубцы на слизистой оболочке. При буллезном лишае образуются пузыри, дефекты после которых легко эпителизируются. Гиперкера- тотическая форма характеризуется склонностью к ороговению бляшек, особенно на щеках и спинке языка. Все эти формы способны переходить друг в друга.

Тактика врача-стоматолога

Признаки поражения поджелудочной железы закономерно отмечаются у пациентов с синдромом Шегрена, при котором в патологический процесс вовлекаются слюнные железы. Одним из ведущих симптомов, который может привести пациента на прием к врачу-стоматологу, служит ксеростомия, проявляющаяся в первую очередь при жевании и глотании. Дефицит слюны с ее бактерицидным действием у таких пациентов предполагает возможность развития трещин губ, гингивита, язвенного стоматита, кариеса зубов.

При наличии у пациента ксеростомии, плоского лишая вра- чу-стоматологу целесообразно отправить пациента на консультацию к гастроэнтерологу или терапевту.