ВИЧ-инфекция у детей

Лечение и профилактика туберкулеза представлены в таблицах 8 и 9.

 

Таблица 8. Профилактика туберкулеза у детей

 

возбудитель	показания	основная схема профилактики	альтернативная схема профилактики
Mycobacterium tuberculosis - изониазид чувствительная	туберкулиновый тест ³5 мм или появление впервые положительного теста при отсутствии лечения: или контакт с больным активным туберкулезом вне зависимости от результата туберкулинового теста	изониазид 10-15 мг/кг/сут (максимально 300 мг) внутрь ежедневно в течение 9 мес, или 20-30 мг/кг/сут (максимально 900 мг) внутрь 2 раза в неделю в течение 9 мес	рифампицин 10-20 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь ежедневно в течение 4-6 мес
- изониазид утойчивая	то же; высокая вероятность инфицирования изониазид устойчивым штаммом	рифампицин 10-20 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь ежедневно в течение 4-6 мес
- полирезистентная (к изониазиду и рифампицину)	то же; высокая вероятность инфицирования полирезистентным штаммом	выбор препаратов и схемы терапии в зависимости от чувствительности выделенной от пациента флоры

 

Таблица 9. Лечение туберкулеза у детей

 

основная схема

альтернативная схема

начальная фаза терапии (8 недель): изониазид 10-15 мг/кг/сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки плюс рифампицин 10-20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки плюс пиразинамид 20-40 мг/кг/сутки (максимально 2г) внутрь однократно в сутки плюс этамбутол 15-20 мг/кг/сутки (максимально 1г) внутрь однократно в сутки; продолжение лечения при чувствительности к изониазиду: а) постоянный режим: изониазид 10-15 мг/кг/сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки плюс рифампицин 10-20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки, или б) прерывистый режим: изониазид 20-30 мг/кг/сутки (максимально 900 мг) внутрь однократно в сутки 2-3 дня в неделю плюс рифампицин 10-20 мг/кг/сутки (максимально 600 мг) внутрь однократно в сутки 2-3 дня в неделю; продолжительность терапии: при легочном туберкулезе – 9 месяцев для ВИЧ-инфицированных детей (6 месяцев для ВИЧ-негативных), при внелегочном туберкулезе – 12 месяцев

альтернативные препараты: для рифампицина – рифабутин 10-20 мг/кг/сутки (максимально 300 мг) внутрь однократно в сутки ежедневно (при прерывистом режиме та же дозировка); для этамбутола – стрептомицин 20-40 мг/кг/сутки (максимально 1г) внутримышечно однократно в сутки (при прерывистом режиме дозировка 20 мг/кг/сутки); этионамид 15-20 мг/кг/сутки (максимально 1г) внутрь на 2-3 приема при менингите; при резистентности к изониазиду: отменить изониазид, назначаются рифампицин плюс пиразинамид плюс этамбутол (этамбутол может быть заменен на этионамид или стрептомицин при чувствительности к ним); при резистентности к рифампицину: отменить рифампицин, назначаются изониазид плюс пиразинамид плюс этамбутол плюс стрептомицин на первые 2 месяца, затем прием в постоянном режиме изониазид плюс пиразинамид плюс этамбутол до завершения 12-месячного курса; при полирезистентности: выбор препаратов и схемы терапии в зависимости от чувствительности выделенной от пациента флоры; продолжительность терапии: при резистентности к одному из препаратов – 12 месяцев, при полирезистентности – 12-24 месяца

 

Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями (МАС-комплекс, Mycobacterium avium complex). Эти инфекции развиваются почти исключительно при глубоком иммунодефиците (когда количество CD4 лимфоцитов <5%, или <50 клеток/мкл для детей 6 лет и старше). В 90% случаев возбудителем является комплекс Mycobacterium avium-intracellulare (MAC-комплекс), реже возбудителями являются M.celatum, M.kansasii, M.xenopi, M.gevanse. M.avium-intracellulare – условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения – загрязненная вода. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза у детей составляет 6 месяцев.

Клинические симптомы диссеминированной инфекции, вызванной M.avium-intracellulare, обычно неспецифичны: длительный кашель с небольшим количеством вязкой, густой мокроты, боли в грудной клетке, кровохарканье, нарастающая одышка, длительная  лихорадка, прогрессирующая потеря веса, ночные поты, слабость, анемия (угнетение кроветворения), появление абсцессов в местах инъекций, артралгии, поражение кожи и подкожной клетчатки, хронические желудочно-кишечные нарушения (обычно диарея разной выраженности).

Очаговые инфекции встречаются гораздо чаще, в частности, гнойный лимфаденит. Локализация лимфаденита может быть любой, наблюдались абсцессы шейных, паховых и брюшных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит и гнойный артрит.

Поставить диагноз путем микроскрпического исследования окрашенных мазков мокроты нельзя, так как МАС не отличается по внешнему виду от M.tuberculosis или других атипичных микобактерий. Диагноз микобактериозов может быть поставлен только путем выделения возбудителя не столько из мокроты (при выявлении кислотоустойчивых бактерий в мокроте или бронхоальвеолярной лаважной жидкости необходимо в первую очередь исключение туберкулеза), сколько из других материалов (кровь, костный мозг, селезенка, лимфатические узлы). Получение возбудителя из культуры кала скорее указывает на колонизацию, чем на болезнь. В крови обнаруживается повышение активности щелочной фосфатазы. Эту инфекцию следует исключить и при появлении анемии или общих симптомов. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга.

Критерий начала первичной профилактики – наличие глубокого иммунодефицита: для детей старше 6 лет при количестве CD4 лимфоцитов <50 клеток/мкл, для детей 2-6 лет <75 клеток/мкл, 1-2 лет<500 клеток/мкл, младше 1 года <750 клеток/мкл. Первичная профилактика проводится макролидными антибиотиками – кларитромицином или азитромицином (таблица 10).

Лечение включает комплексную терапию тремя препаратами: ципрофлоксацином, рифабутином и кларитромицином, и проводится независимо от возраста. Жидких лекарственных форм рифабутина нет, однако суспензию можно приготовить самостоятельно: содержимое капсул развести в вишневом или сахарном сиропе (10 мг/мл).

 

Таблица 10. Схемы медикаментозной профилактики и лечения инфекций MAC-комплекса

 

	основная схема	альтернативная схема (препараты второго ряда)
первичная профилактика	-кларитромицин 7,5 мг/кг, (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки, или -азитромицин 20 мг/кг (максимально 1200 мг) внутрь 1 раз в неделю	-азитромицин 5 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь ежедневно, -для детей старше 6 лет рифабутин 300 мг внутрь ежедневно
лечение	-ципрофлоксацин 30 мг/кг 2 раза в сутки (максимально 750 мг) внутрь ежедневно плюс -рифабутин 10-20 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь ежедневно плюс -кларитромицин 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) 2 раза в сутки внутрь ежедневно; продолжительность терапии – 6 месяцев	при непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 10-12 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь ежедневно или на этамбутол 15-25 мг/кг (максимально 1г) внутрь ежедневно; продолжительность терапии – 6 месяцев
вторичная профилактика (профилактика рецидивов после перенесенного заболевания)	-кларитромицин 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь 2 раза в сутки плюс -этамбутол 15 мг/кг (максимально 900мг) внутрь ежедневно с/без -рифабутином 5 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь ежедневно	при непереносимости кларитромицина он заменяется на азитромицин 5 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь ежедневно

 

Критерием отмены медикаментозной профилактики является восстановление иммунитета на фоне АРТ: повышение количества CD4 лимфоцитов выше оговоренных значений (при двукратном определении с интервалом не менее 3 месяцев).

 

Ветряночная пневмония. Ветряная оспа и опоясывающий лишай – вирусные заболевания, вызываемые вирусом герпеса 3 типа, получившим название варицелла-зостер вирус (ВЗВ). Ветряная оспа является первичной формой инфицирования ВЗВ. опоясывающий лишай возникает в результате реактивации латентной инфекции. Вирус передается воздушно-капельным путем, через контакт с везикулами кожи, трансплантационно.

У ВИЧ-инфицированных детей может наблюдаться висцеральная форма ветряной оспы. Из внутренних органов чаще всего поражаются печень (гепатит), легкие (пневмония), сердце (миокардит). Ветряночная пневмония у ВИЧ-инфицированных детей протекает тяжело, с гипоксией и диффузными сетчато-узелковыми изменениями на рентгенограмме.

Предпочтительный метод лабораторной диагностики – прямая иммунофлюоресценция для выявления антигена ВВЗ в соскобах элементов сыпи на коже, конъюнктиве и слизистых, а также биоптатов легкого, головного мозга, печени и других органов. Также используется выделение вируса в культуре клеток.

Данных об эффективности ацикловира для профилактики ветряной оспы у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых нет Лечение представлено в таблице 11.

 

Таблица 11. Лечение ВЗВ – инфекции

 

	основная схема	альтернативная схема (препараты второго ряда)
ветряная оспа	умеренная/выраженная иммуносупрессия, высокая лихорадка или некротические поражения: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний; легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7 дней или до 2 суток после появления последних высыпаний	при резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней
опоясывающий лишай	выраженная иммуносупрессия, вовлечение тройничного нерва или распространенные поражения с вовлечением нескольких дерматомов: ацикловир 10 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней; легкая иммуносупрессия, легкие симптомы: ацикловир 20 мг/кг (максимально 800мг) внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней	валацикловир для взрослых и подростков 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, при резистентности к ацикловиру: фоскарнет 40-60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки 7-10 дней

 

ВИЧ-инфицированные дети с иммунодефицитом, восприимчивые к ВВЗ (которые не болели ветряной оспой и опоясывающим лишаем и у которых нет антител к этому вирусу), должны избегать контактов с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. После любого тесного контакта с такими больными ВИЧ-инфицированным пациентам, восприимчивым к ВВЗ, для профилактики ветряной оспы необходимо как можно скорее ввести иммуноглобулин против ВВЗ, желательно в первые 96 часов после контакта.

 

Бактериальные инфекции.

Частота бактериальных инфекций растет по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития иммуносупрессии. Кроме того, риск бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей повышен из-за частого использования антибиотиков широкого спектра действия, частых госпитализаций, установки постоянных венозных катетеров и нарушения целости кожи и слизистых в результате инвазивных исследований.

В большинстве случаев возбудителями являются инкапсулированные бактерии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus и грамотрицательными бактериями, особенно Pseudomonas aeruginosa, чаще наблюдаются у детей с тяжелым иммунодефицитом. Бактериальные инфекции имеют склонность к множественным рецидивам.

Клиническая картина острой бактериальной пневмонии у детей с ранней стадией ВИЧ-инфекции такая же, как у неинфицированных ВИЧ детей - лихорадка, кашель, тахипноэ, хрипы в легких или изменения на рентгенограмме грудной клетки. Иногда, учитывая общую ареактивность ВИЧ - инфицированных детей, клинические симптомы бывают менее выраженными. Обращает внимание тяжелое, рецидивирующее течение воспалительного процесса, с абсцедированием и  вовлечением плевры. Во всех случаях важно делать посев крови, что бы не пропустить первичную сепцицемию. Для рациональной этиотропной терапии целесообразны бактериологические исследовании (посев и микроскопия отделяемого из очага – гной, мокрота).

Лечение. Ребенку с симптомами легочной инфекции необходимо безотлагательно назначить антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат внутрь или цефтриаксон внутривенно). Выбор способа введения антибиотика зависит от состояния больного. При недостаточном эффекте добавляют азитромицин (10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 суток) и принимают решение о проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ). Обычно требуется длительное лечение (10–14 суток).

 

Лимфоидноинтерстициальный пневмонит. Специфичным признаком ВИЧ-инфекции у детей является лимфоидно-интерстициальный пневмонит (ЛИП). ЛИП развивается в результате лимфопролиферативного процесса в интерстиции легочной ткани и характеризуется диффузной инфильтрацией альвеолярных септ и перибронхиальных зон мононуклеарами - лимфоцитами (CD8+), плазматическими клетками, иммунобластами. ЛИП преобладает у детей, зараженных ВИЧ перинатально. Одним из ко-факторов развития заболевания считают вирус Эпштейн- Бара (ВЭБ). У ВИЧ-инфицированных детей ЛИП наблюдается часто и составляет 30–40% поражений дыхательных путей. Понятие ЛИП включает в себя лимфоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани легких и гиперплазию лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой бронхов, и окружающих ее альвеол или стромы, называемую легочной лимфоидной гиперплазией (ЛЛГ). Хотя эти два типа поражения имеют четкие гистологические различия, их невозможно отличить клинически. Согласно классификации CDC ВИЧ-инфекции у детей, принятой в 1994 г., ЛИП относится к состояниям категории B, обусловленных иммунодефицитом, связанным с ВИЧ.