ВИЧ-инфекция у детей

Инфекция, вызванная вирусом варицела-зостер (ВЗВ -инфекция).

ВЗВ – инфекция у ВИЧ- инфицированных детей характреизуется более тяжелым течением. Возможно развитие висцеральных поражений. До стадии СПИД исход заболевания обычно благоприятный Кожные высыпания при висцеральной ветряной оспе чрезвычайно обильны. Подсыпания длительны -7-10 дней и более, элементы длительно проходят робычный метаморфоз, вследствие чего сыпь длительно однотипна и представлена в основном везикулами с мутным содержимым. Очень обширны поражения слизистых. Иногда кожные поверхности и слизистые покрыты сыпью практически полностью, разрывы везикул формируют целые эррозированные поверхности, на которых, как правило активизируется вторичная бактериальная флора. Интоксикация резко выражена, температура гектическая. Типично развитие ДВС-синдрома с кровоизлияниями в кожу, слизистые, внутренние органы.

Вирус ВЗВ вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай. При ВИЧ-инфекции возможно развитие хронической ВЗВ-инфекции, при которой сыпь вначале может напоминать ветряночную, но может перейти в незаживающие некротизированные, покрытые корками язвы с гиперкератозом.

При опоясывающем лишае у ВИЧ-инфицированных сыпь может быть буллезной, геморрагическое, некротизированной и с выраженным болевым синдромом, протекать атипично, распространяясь за пределы дерматома, быть двусторонним. генерализованной, а так же проявляться повторным эпизодом диссеминированной сыпи, больше напоминающей оспу. Пузыри и корки обычно сохраняются 2-3 недели, некротизированные элементы –до 6 недель, оставляя рубцы.

Лечение представлено в таблице 15.

 

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ-инфекции.)

У новорожденных герпес может протекать как генерализованная инфекция с множественными поражением кожи, глаз рта.

У детей старше 1 месяца самая частая ВПГ-инфекции - это герпес лица и полости рта. Первичный гингивит и стоматит характеризуется лихорадкой, раздражительностью, болезненностью поднижечелюстных лимфатических узлов и поверхностными болезненными язвами на деснах и слизистой полости рта и в околоротовой области.

Первичный герпес у ВИЧ-инфицированных детей может протекать с тяжелыми высыпаниями, а в некоторых случаях как генерализванная инфекция с поражением внутренних органов или диссеминированным поражением кожи. При тяжелом иммунодефиците могут развиться герпетический эзофагит, герпес половых органов, а так же поражение внутренних органов. Первичная профилактика не проводится. Лечение герпетической инфекции представлено в таблице 15.

 

Таблица 15. Лечение герпетической инфекции

 

Возбудитель Заболевание	Предпочтительная терапия	Альтернативная терапия
Herpes simplex Начальная терапия         Повторный эпизод             Профилактика	Ацикловир по 400 мг 3 раза в день per os – 7 - 10 дней Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день per os – 7 - 10 дней Валацикловир по 1,0 г 4 раза в день per os – 7 - 10 дней   Ацикловир по 400 мг 3 раза в день per os , или  по 800 мг 2 раза в день Фамцикловир по 125 мг 2 раза в день per os Валацикловир по 500 г 2 раза в день per os   Ацикловир по 400 мг 3 раза в день per os Фамцикловир по 250 мг 2 раза в день per os Валацикловир по 500 г 2 раза в день per os	Ацикловир по 400 мг per os – 3 - 5  дней
Herpes zoster Кожные проявления - легкая иммуносупрессия       -выраженная иммуносупрссия	Ацикловир по 20 мг/кг в день в/в или по 800 мг 5 раз в день – 7 -10дней, или фамцикловир по 500 мг 3 раза в день per os , или валацикловир по 1 г 3 раза в день per os   Ацикловир по 30 – 36 мг/кг в день в/в – 7  дней	Фоскарнет по 40 мг/кг каждые 8 ч, или по 60 мг/кг каждые 12 ч вв             Фоскарнет по 40 мг/кг каждые 8 ч, или 60 мг/кг каждые 12 ч в/в

 

Контагиозный моллюск. Это поверхностная кожная инфекция, возбудителем которой является вирус контагиозного моллюска. Инфекция передается при тесном контакте с телом больного, ношении общей одежды, использовании общего постельного белья и полотенец. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Внедряясь в кожу, вирус вызывает образование плотных папул телесного цвета диаметром 2-5 мм, содержащих белый сальный секрет (моллюсковые тельца). Папулы могут локализоваться в любой части тела, часто остаются без изменений на протяжении нескольких месяцев, затем бесследно исчезают, а спустя некоторое время могут появляться вновь. При ВИЧ-инфекции характерна множественность высыпаний (более 100), элементы более крупного размера и дольше персистируют, трудно поддаются лечению и рецидивируют.

Лечение заключается в удалении мягкого содержимого папул, после чего они исчезают. Каждый элемент приходится обрабатывать отдельно, используя деструктивные методы (выскабливание, прижигание, криотерапия, электрокоагуляция).

 

 

 

 

 

Глава 4. Лечение ВИЧ-инфекции

 

Проведение антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированного ребенка обеспечивает максимальное и длительное подавление вируса, на фоне чего происходит восстановление и сохранение иммунитета. Все это ведет к снижению связанной с ВИЧ заболеваемости, продлению жизни ребенка и улучшению качества его жизни.

Эффективность АРТ у детей сравнима с эффективностью у взрослых.

Проблемы, связанные с лечением ВИЧ-инфекции у детей:

• возможность развития лекарственной устойчивости, обусловленной профилактическим применением зидовудина и невирапина, а также других АРВ-препаратов во время беременности;

• различия иммунологических маркеров в различных возрастных группах, важность определения процентного содержания CD4 лимфоцитов у детей;

• быстрое прогрессирование заболевания у детей первого года жизни;

• высокая вирусная нагрузка у детей первого года жизни;

• возрастные особенности фармакокинетики лекарственных средств;

•трудность длительного сохранения приверженности комбинированной терапии;

• трудности приема препарата во время, в которое ребенок спит или находится в школе;

• нежелание детей и подростков принимать лекарства.

Показания к назначению АРТ у детей определяются на основании оценки двух показателей: клинического состояния ребенка и выраженности иммунодефицита. Критерии для начала АРТ у детей приведены в таблице 16.

 

Таблица 16. Критерии для начала АРТ у детей (ВОЗ, 2006)

 

Клиническая стадия ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 2006)	Рекомендации по лечению в зависимости от возраста
	<12 месяцев	≥12 месяцев
1	Лечить всех*	В зависимости от содержания CD4 лимфоцитов
2	Лечить всех*	В зависимости от содержания CD4 лимфоцитов
3	Лечить всех
4	Лечить всех

*В некоторых случаях  возможен индивидуальный подход  к старту терапии при условии  хорошего диспансерного наблюдения  за больным

Примечания:

До начала АРТ необходимо купировать обострение оппортунистических инфекций. У детей с легочной формой ТБ начало АРТ зависит от противотуберкулезной  терапии.

 

АРТ следует начать при наличии у ребенка клинической симптоматики, соответствующей 3-ей и 4-ой клиническим стадиям по классификации ВОЗ. В данном случае лечение назначается независимо от содержания CD4 лимфоцитов и ВН у ребенка.

Наличие у ребенка старше года 1-ой или 2-ой клинических стадий по ВОЗ требует дополнительного иммунологического обследования с определением содержания CD4 лимфоцитов, и на основании степени их снижения следует делать заключение о необходимости назначения АРТ.

У детей первого года жизни АРТ должна быть начата уже при появлении любой связанной с ВИЧ клинической симптоматики (как считают европейские эксперты), поскольку темпы прогрессирования заболевания в данной возрастной группе значительно выше, чем у старших детей, лабораторный мониторинг не всегда позволяет вовремя выявить начавшееся прогрессирование, и в итоге у детей первого года жизни высок риск смерти от быстро развившегося СПИДа.

Иммунологические маркеры играют вспомогательную роль и должны использоваться в сочетании с клиническими показаниями.

У детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов CD4 (%), а у детей старше 5 лет – абсолютное число лимфоцитов CD4. Если долю лимфоцитов CD4 определить нельзя, можно исходить из абсолютного числа лимфоцитов CD4. Оценка иммунологической стадии требует учета возраста ребенка, поскольку у младших детей иммунодефицит констатируется при более высоких значениях CD4 лимфоцитов, чем у старших.

Показанием к АРТ является наличие тяжелого иммунодефицита у ребенка (таблица 17), при его констатации АРТ нужно начинать независимо от клинической стадии.

 

Таблица 17. Иммунологические критерии для начала АРТ у детей (ВОЗ, 2006)

 

Иммунологический показатель	Пороговые значения CD4-лимфоцитов в зависимости от возраста, при которых показано назначение АРТ
	£11 мес	12 – 35 мес	36 – 59 мес	³5 лет
Доля CD4-лимфоцитов плазмы (%)	£25	£20	£15	£15
Абсолютное числоCD4-лимфоцитов плазмы (клеток/мкл)	£1500	£750	£350	£200

 

Не следует допускать продолжения снижения CD4 лимфоцитов ниже границы тяжелого иммунодефицита, поскольку при его развитии резко повышается риск развития СПИД-ассоциированных заболеваний и связанной с ними смертности.

Если у ребенка туберкулез, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли АРТ начинать немедленно или ее можно отложить.

Схемы АРТ первого ряда у детей приведены в таблице 18.

 

Таблица 18. Схемы АРТ первого ряда у детей (ВОЗ, 2006) *

дети	схема
младше 3 лет (или с массой тела <10 кг)	[2 НИОТ + 1 ННИОТ]: AZT (зидовудин) или ABC (абакавир) + 3TC (ламивудин) +  NVP (невирапин)
старше 3 лет	[2 НИОТ + 1 ННИОТ]: AZT (зидовудин) или ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин) +  EFV (эфавиренц)

Примечания:

* дозировки препаратов, используемых в схемах АРТ, приведены в приложениях 4 и 5

 

В клинических исследованиях максимальную эффективность продемонстрировали схемы АРТ, основанные на препаратах класса ННИОТ – [2 НИОТ + 1 ННИОТ] и основанные на препаратах класса ИП – [2 НИОТ + 1 ИП]. Схемы, содержащие три препарата класса НИОТ – [3 НИОТ], могут иметь меньшую вирусологическую эффективность при лечении пациентов с изначально высокой вирусной нагрузкой (что частое явление у детей).

Схемы АРТ первого ряда, используемые при особых обстоятельствах, приведены в таблице 19.

 

Таблица 19. Схемы АРТ первого ряда, используемые при особых обстоятельствах (ВОЗ, 2006, с изменениями) *

 

дети	схема
с выраженной анемией **	[2 НИОТ + 1 ННИОТ]: ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин) +  NVP (невирапин) или EFV (эфавиренц) ***
матери которых получили невирапин для ППМР ****	[2 НИОТ + 1 ИП]: AZT (зидовудин) или ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин) +  NFV (нельфинавир) или LPV/r (лопинавир/ритонавир)
больные туберкулезом *****	дети старше 3 лет – основная схема; дети младше 3 лет – [3 НИОТ] ******: AZT (зидовудин) + ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин)
девочки постпубертатного возраста, ведущие половую жизнь без надежной контрацепции, или в первые 8 недель беременности *******	[2 НИОТ + 1 ИП]: AZT (зидовудин) или ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин) +  NFV (нельфинавир) или LPV/r (лопинавир/ритонавир) или [3 НИОТ]: AZT (зидовудин) + ABC (абакавир) +  3TC (ламивудин)

Примечания:

* дозировки препаратов, используемых в схемах АРТ, приведены  в приложениях 4 и 5