ВИЧ-инфекция у детей

 

Волосатая лейкоплакия языка вызваная вирусом Эпштейн-Барра, представляет собой белые, слегка приподнятые образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочек щек от нескольких мм до 2-3,5 см, четко ограничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают субъективных ощущений.

 

 

7. Поражение центральной нервной системы

 

Первичное поражение ЦНС при ВИЧ.

Поражение ЦНС у детей связано с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг. Мишенью для ВИЧ в нервной системе являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда: макрофаги, микроглиоциты. ВИЧ может поражать также астроциты, эндотелиальные клетки сосудов и возможно нейроны. Глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения ВИЧ внутрь клетки, но и вследствие их мембранного лизиса белком gp120. Доказано, что гликопротеид gp120 играет ключевую роль в патогенезе ВИЧ-нейрональных повреждений, за счет блокирования нейролейкина - лимфокина, обладающего нейротрофическим действием. Под влиянием gp120 астроциты не удерживают глутамат в синапсах, что ведет к усилению ионной нагрузки Ca++ и цитотоксическому действию. Проникновение ВИЧ в ЦНС не только вызывает развитие неврологических нарушений, но и формирует постоянно существующий очаг репликации вируса. Уровень РНК и провирусной ДНК в ткани мозга сравним с их уровнем в лимфоидной ткани. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антитела к ВИЧ, зрелые вирионы ВИЧ, а так же отдельные вирусные белки (р24). Другим маркером повреждения нервной ткани является фактор некроза опухолей. Повышение в сыворотке концентрации опухолевого некротического фактора часто ассоциируется с прогрессирующей энцефалопатией у ВИЧ-инфицированных детей.

По материалам аутопсии признаки поражения ЦНС обнаруживаются у 80-90% больных. Патоморфологическими изменениями в мозге при ВИЧ-инфекции у детей являются снижение массы головного мозга, наличие периваскулярных воспалительных инфильтратов, представленных многоядерными гигантскими клетками, области демиелинизации, реактивный глиоз, дегенеративные изменения белого вещества. Такая патоморфологическая картина соответствует картине подострого гигантоклеточного энцефалита.

У детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции. Всю группу неврологических расстройств, обусловленных непосредственным (первичным) действие ВИЧ на нервную ткань, обозначают термином ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия. В этот комплекс нарушений, обозначаемый ранее как СПИД-деменция, сейчас включают:

1. ВИЧ-ассоциированную деменцию (сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами);
2. ВИЧ-ассоциированную миелопатию;
3. ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства;
4. другие ВИЧ-ассоциированные поражения нервной системы (прогрессирующая энцефалопатия у детей, асептический менингит, множественные невриты, преимущественно сенсорные полиневропатии, миопатии).

У детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции и обозначается как прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия (ВИЧ-ПЭ). Морфологическая картина при ВИЧ-ПЭ сходна с подострым энцефалитом у взрослых. Выделяют следующие типы прогрессирующей ВИЧ-энцефалопатии у детей:

- подострая прогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия;

- «плато» энцефалопатия;

- статическая энцефалопатия.

Подострая прогрессирующая ВИЧ-энцефалопатия. Это самая тяжелая форма первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции у детей. Характеризуется постепенным медленным развитием клинических симптомов (недели, месяцы), в виде утраты возрастных двигательных и психических навыков: нарушение походки, атаксия; изменение мышечного тонуса (гипотония); спастические гемипарезы, парапарезы; нарушение тонкой моторики при произвольных движениях; нарушение экспрессивной и импрессивной речи; развитие псевдобульбарного и бульбарного синдрома; нарушение речи – дизартрия, дисфония; нарушение глотания, сосания, жевания; нарушение когнитивных функций (память, внимание); нарушение поведения; инверсия сна; мутизм; социальная дезадаптация, апатия, деменция.

Редкими проявлениями подострой прогрессирующей ВИЧ-энцефалопатии являются: глазодвигательные нарушения (страбизм); судорожный синдром (фебрильные судороги, инфантильные спазмы);

«Плато энцефалопатия». Характеризуется медленным развитием заболевания. До определенного момента ребенок приобретает двигательные и психические навыки, а затем «останавливается» в дальнейшем развитии, не приобретая, но и не теряя достигнутого.

- двигательные расстройства, не  прогрессирующие во времени и  проявлениях (чаще всего спастическая диплегия);

- задержка темпов когнитивного  развития;

- микроцефалия.

Статическая энцефалопатия. Характеризуется задержкой психомоторного развития без прогрессирования (стабильный дефицит). Приобретенные навыки не утрачиваются, развитие ребенка продолжается, но с задержкой.

- стабильный низкий коэффициент  интеллекта;

- двигательные нарушения без  признаков прогрессирования;

- микроцефалия (клинический индикатор  нарушения роста головного мозга  у детей до 2 лет – «плато»  при серийных измерениях окружности головы).

Типы ВИЧ-энцефалопатии представлены на рисунке 4.

Рисунок 4 – Типы ВИЧ-энцефалопатии

 

Диагноз ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии устанавливают на основании следующих критериев: нарушения познавательной, поведенческой и двигательной функций, прогрессирующие в течение недель и месяцев; отсутствие сопутствующих заболеваний или состояний (отличных от ВИЧ-инфекции), которые могут обусловить эти изменения; отсутствие оппортунистических инфекций или опухолей головного мозга, исключенных с помощью клинико-инструментальных и лабораторных тестов, в том числе путем исследования спинномозговой жидкости.

Асептический менингит является результатом прямого поражения оболочек вирусом, который возникает сразу после инфицирования и патогенетически связан с аутоиммунными реакциями при первичном ответе на антигены вируса. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдромы), иногда с поражением черепных нервов. Может протекать в острой и хронической форме. При обеих формах наблюдаются менингеальные симптомы. В некоторых случаях отмечается поражение черепных нервов, наиболее часто страдают V, VI и VIII нервы, при этом может наблюдаться рецидивирующий паралич Белла. При исследовании СМЖ определяется мононуклеарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка.

 

Острый энцефалит – клиническими симптомами являются лихорадка, общее недомогание, изменение настроения, судороги, эпилептические припадки, расстройство сознания. Острый период длиться 1 неделю, в который отчетливые клинические симптомы не наблюдаются.

 

Прогрессирующая вакуолярная миелопатия (ПВМ) также является результатом прямого поражения спинного мозга ВИЧ. Она в значительной части случаев сочетается с деменцией, но может развиваться изолированно или преобладать в клинической картине ВИЧ-инфекции. ПВМ проявляется развитием нижнегоспастического парапареза,сенситивной атаксии, ранним нарушением функции тазовых органов. Нарушения чувсчительности менее значительны, чем двигатеольные. Периферические нейропатии (дистальная симметричная полинейропатия, воспалительная демиелинизирующая полинейропатия) и поражения мышц, обусловленные непосредственным воздействием ВИЧ, также неоднократно встречаются на данной стадии болезни.

 

Периферические нейропатии – плечевая плексопатия, мононевриты черепных или периферических нервов, острая демиелинизирующая полиневропатия. Имеют доброкачественное течение.

 

Миопатии развиваются редко, в виде прогрессирующей проксимальной мышечной гипотонии, с болевым синдромом и повышением креатинфосфокиназы.

Диагностика ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии основана на:

• Нейропсихологическое обследование,
• Когнитивные тесты (оценка речевого развития, двигательных навыков),
• Исключение оппортунистических инфекций, опухолей, цереброваскулярных нарушений,
• Инструментальные методы обследования: ЭЭГ, КТ, МРТ.

Признаки первичного поражения ВИЧ центральной нервной системы выявляется при КТ / МРТ исследовании. На КТ головного мозга характерно:

- атрофия головного мозга/мозжечка, увеличение желудочков (рисунок 5),

- кальцификаты базальных ганглиев  и/или фронтального белого вещества (рисунок 5),

- поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия).

Рисунок 5. Атрофия головного мозга, кальцификаты базальных ганглиев

 

На МРТ головного мозга характерно:

- атрофия головного мозга/мозжечка,

- аномальные сигналы в базальных  ганглиях и белом веществе.

АРТ значительно замедляет прогрессирование поражения ЦНС. Возможно частичное обратное развитие ВИЧ-энцефалопатии при применении АРТ в зависимости от степени тяжести повреждения ЦНС. В схему терапии включают препараты, проникающие через гемато-энцефалический барьер (зидовудин, ставудин, невирапин, нельфинавир). Для оценки темпов прогрессирования энцефалопатии, необходимо диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных детей (таблица 13).

 

Таблица 13. Схема диспансерного наблюдения детей с ВИЧ-энцефалопатией.

 

1. Антропометрия (вес, рост, окружность  головы)	До 1 года – 1 раз в месяц До 3х лет – 1 раз в 3 месяца 4 - 14 лет – 1 раз в 6 месяцев
2. Контроль приобретенных навыков (педиатр, невролог, психолог, логопед)	До 3х лет – 1 раз в 3 месяца 4 – 7 лет – 1 раз в 6 месяцев 8 – 14 лет – 1 раз в год
3. Осмотры перед поступлением в ДДУ, школу (педиатр, невролог, психолог, ЛОР, окулист)	3 – 6 лет – 1раз в год
4. Инструментальные методы: НСГ	Всем детям до года. Повторно по показаниям
5. КТ, МРТ	По показаниям
6. ЭЭГ	Детям с эпизодами судорог
7. Осмотр глазного дна	1 раз в год, чаще по показаниям

 

 

Вторичные поражения ЦНС.

Оппортунистические инфекции. Оппортунистические инфекции ЦНС у детей встречаются реже, чем у взрослых.

 

ЦМВ-инфекция. Поражение ЦНС при диссеминированной форме ЦМВ отмечается в 10-20% случаев  в виде подострого энцефалита, менингоэнцефалита, миелита. При морфологическом исследовании в стенках желудочков и прилегающем белом веществе головного мозга обнаруживают очаги некроза и кровоизлияния, в сосудах мозга и вокруг них находятся гигантские клетки с характерными внутриклеточными включениями и положительной иммунопероксидазной реакцией.

Клинически ЦМВ энцефалит характеризуется картиной диффузного поражения головного мозга. Типична головная боль, головокружение, рвота, атаксия, грубый нистагм, интенционный тремор, диффузная мышечная гипотония. Менингеальные симптомы не резко выражены. Характерно нарушение психической функции – спутанность сознания, сомналентность, в тяжелых случаях – кома. Описаны клинические формы с локальным поражением мозга в виде стволового энцефалита.

В неонатальный период менингоэнцефалит проявляется синдромом общего угнетения, мышечной дистонией, с преобладанием гипо- , а затем гипертонуса, судорожным синдромом. В возрасте 2-6 месяцев наиболее типичны признаки внутричерепной гипертензии, в 1/3 случаев с расхождением швов и выбуханием родничков (внутренняя гидроцефалия).

У детей первого года в жизни  менингоэнцефалит протекает с повышенной судорожной активностью (от судорожной готовности до упорных генерализованных тонико-клонических судорог). Характерна мышечная дистония. Вовлечение в процесс экстрапирамидной системы  проявляется тремором век, языка, атетозом пальцев рук, крупноразмашистым тремором конечностей. К 7-12 мес. преобладает синдром задержки психомоторного развития. Приблизительно в 40% случаев отмечается микроцефалия. Течение энцефалита длительное, волнообразное, с прогрессированием поражения ЦНС.

При рентгенографическом исследовании, компьютерной томографии, нейросонографии обнаруживают кальцификаты в перивентрикулярных зонах головного мозга. Изменения спинно-мозговой жидкости характеризуются умеренным лимфоцитарным плеоцитозом и повышением белка до 1-2 г/л. В некоторых случаях могут отсутствовать изменения в ликворе.

Более редкими проявлениями ЦМВ-инфекции является полирадикулоневропатия, которая начинается с болей и парестезий в ногах и крестце с дальнейшим нарастанием слабости и дряблости мышц в ногах, арефлексии, недостаточности сфинктеров.

При поражении цитомегаловирусом ЦНС исследование СМЖ в 50% случаев выявляет плеоцитоз, нередко с преобладанием нейтрофилов, в 75% случаев — повышенную концентрацию белка, в 30% случаев — пониженную концентрацию глюкозы. Почти у 20% пациентов никаких изменений в СМЖ нет. Выявление ДНК цитомегаловируса в СМЖ с помощью ПЦР — высокочувствительный и специфичный метод диагностики цитомегаловирусного энцефалита, вентрикулита и полирадикулоневрита.