Введение в доказательную медицину (ДМ). Принципы клинической эпидемиологии

- Активная информационная политика, включая рассылку информаций  рекламного характера и продвижение медицинского продукта (лекарственных средств, медицинских технологий) в медицине.

Все эти факторы способствовали уменьшению интервала между появлением новых знаний о заболеваниях, методах диагностики и лечения. Произошло повышение доступа врачей и медицинских работников к традиционным (учебники, пособия, обзоры и др.) и регламентированным источникам (клинические руководства, протоколы диагностики и лечения, мнения экспертов и т.д.). Таким образом, массив получаемой информации стал существенно влиять на принятие врачами решений в плане ведения и лечения больных. 

Среди экономических  аспектов медицинской практики, обеспечивших становление ДМ, можно обозначить следующие:

  - Дефицит средств,  выделяемых на нужды здравоохранения.  Это в свою очередь заставляет  рационально использовать ресурсы  – отказ от расходов на неэффективные виды вмешательств и концентрации усилий на предоставление равного доступа пациентов к наиболее эффективным вмешательствам.

- Представление о медицинской  помощи как услуге. Медицинская  помощь рассматривается как сфера производственной деятельности, целью которой является здоровье общества и отдельного человека, а оказываемая медицинская помощь является той услугой, спрос на которую формируется потребностями пациентов (покупателей) и возможностями системы здравоохранения. Однако следует отметить некоторые противоречия. Медицинская услуга специфична с точки зрения оценки пациентом качества предлагаемой помощи. Здесь играют такие факторы как дефицит времени на принятие решения, недостаток или отсутствие специальных знаний и др. Пациенту приходится доверять врачу, который и определяет вид услуги. Также в условиях дефицита ресурсов диапазон услуг может становиться узким и не оставлять потребителю выбора. С другой стороны это не стимулирует продавца к совершенствованию услуг или снижению цены. В связи с этим появилась необходимость в единых, понятных как для клиницистов, так и для потребителя медицинских услуг в «правилах игры», при которой было бы ясно какие лечебные вмешательства являются действительными эффективными и в какой степени. Эти вопросы тесно переплетаются и с этическими аспектами оказания медицинской помощи.

- Различные источники  финансирования (бюджетное, медицинское страхование, собственные средства физических и юридических средств). В зависимости от вида финансирования выделяются приоритеты не всегда связанные с целями обеспечения максимальной эффективности медицинского вмешательства. Так при бюджетном финансировании получатель средств больше заинтересован в наиболее полном их расходовании, чем в рациональном применении. Медицинское страхование производит оплату только тех услуг, которые включены в соответствующие перечни страхования, а это ограничивает выбор врача и пациента в процессе лечения. Лечение за счет собственных средств в настоящее время для большей части населения не приемлемо и приводит к ограничению доступа медицинской помощи.  

Из социальных и этических аспектов,  также  обеспечивших развитие ДМ, можно выделить следующие:  

- Право пациента на  информацию о состоянии своего  здоровья. Ожидания пациентов и выбор ими медицинских услуг во многом определяется информацией, полученной от лечащего врача. Врач несет ответственность за качество передаваемой информации. Поэтому клиницисты нуждаются в надежных, достоверных клинических руководствах.

- Лечебная деятельность  врача сопряжена с давлением,  оказываемой со стороны администрации  организаций здравоохранения, образовательных  учреждений, медицинских представителей фармацевтических фирм. При этом имеется угроза навязывания врачу стереотипов лечения, дешевого лечения,  лоббирования каких-либо диагностических и лечебных технологий. Также следует отметить и давление пациента на врача с требованиями назначить тот или иной препарат, при этом может доходить и до обращения в различные контролирующие качество медицинских услуг организации. Все  эти моменты могут сказаться на качестве оказываемой помощи, а также вызывать определенные этические, психологические проблемы у врача. Понятно, что в этих условиях как никогда врач нуждается в клинических руководствах (протоколах), основанных на принципах доказательности, которые помогли бы ему не только эффективно оказывать медицинскую помощь, но и защитить его.    

- Противоречия понятия  общественного и индивидуального  здоровья. Проблем баланса общественных и личных интересов. Например, вакцинация повышает в среднем уровень здоровья общества, но с другой стороны может привести к негативным последствиям у отдельных граждан. Необходим компромисс между интересами пациента и общества, базирующийся на некоторых критериях оптимальности и эффективности медицинских вмешательств.

Все эти указанные  аспекты тесно взаимосвязаны  и приводят к необходимости внедрения доказательной медицины.

Любая система здравоохранения  ставит своей целью улучшение  здоровья населения, что в условиях дефицита ресурсов требует оптимизации затрат, как на финансирование разработок новых технологий, так и проведение профилактических, диагностических и лечебных вмешательств.

Определение понятия  доказательная медицина

Понятие «evidence-based medicine» или «медицина, основанная на доказательствах» (далее доказательная медицина) предложено канадскими учеными по главе с Дэвидом Сакеттом  из университета Мак-Мастера в Торонто в 1990 году.

Первоначально медицина, основанная  на доказательствах или доказательная медицина определялась как «точное, добросовестное и разумное использование существующих лучших данных при принятии решений по лечению отдельных пациентов (или групп населения)» (Sackett, D.L., 1996). В последующем определение ДМ трансформировалось как «интеграция лучших исследовательских данных с клиническим опытом и потребностям пациента» (Sackett, D.L., 2000).

Имеются и  другие определения, так под ДМ понимают:

- сбор, интерпретацию  и интеграцию надежных клинических  данных, полученных в результате  сообщений пациентов, наблюдений  специалистов и при проведении  испытаний; 

- технологию поиска, анализа,  обобщения и применения медицинской  информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения;

- парадигма клинической  медицины, отличающуюся от прежней  меньшим воздействием субъективного  фактора на выбор критериев  диагностики и терапии и требующую  от врача критической оценки  мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;

- информационная технология  выбора оптимальных вариантов  медицинской деятельности;

- усиление традиционных  навыков клиницистов в диагностике,  лечении, профилактике и других  областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.  

Несмотря на многообразие перечисленных  определений ДМ, следует отметить, что все они содержат один общий  конструктивный момент: потенциальные  возможности ДМ позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации клинических руководств (протоколов) и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае.

Большинством  ученых ДМ рассматривается не как  наука, а метод, который следует  из научных принципов клинической эпидемиологии. При этом ДМ рассматривают как практическую реализацию определенных методологических принципов клинической эпидемиологии.

Предметная область доказательной медицины

Главной задачей ДМ является обучение врача тому, как определять степень пригодности опубликованных данных для использования у постели конкретного больного (Cook D., 1998).

На уровне медицинского сообщества основной предметной областью ДМ являются принятые стратегии лечения, которые  чаще всего обозначают как клинические руководства (рекомендации). Если такие рекомендации приняты согласительными комиссиями профессионалов и утверждены определенным органом здравоохранения, то они могут приобрести статус протоколов (стандартов) лечения (Власов В.В., 2001).

Преимущества и недостатки доказательной медицины.

В настоящее  время существуют различные мнения специалистов по поводу методологической, практической значимости доказательной  медицины. В таблице 2 приведены мнения, как сторонников, так и противников доказательной медицины. 

 

Таблица 2 Аргументы противников и сторонников доказательной медицины

Противники	Сторонники
ДМ не нова. Новым является только название. Клиницисты всегда пользовались данными литературы для принятия решений.	Новый подход к ДМ «формализует» этот процесс и фильтрует литературные данные, чтобы решения принимались на основе «весомых» доказательств.
ДМ – это  «медицина поваренной книги». Она  основана только на доказательствах  и принижает значение собственного суждения клинициста	ДМ должна быть частью процесса. Принимаемые решения должны учитывать и индивидуальный опыт, и предпочтения пациента и доступные доказательства
ДМ – бездумное  приложение данных популяционных исследований для лечения индивидуума. Она  использует результаты исследований на больших группах людей и пытается применить их в отношении отдельных пациентов, которые могут обладать уникальными характеристиками/обстоятельствами, не учтенными в этих исследованиях.	Последним этапом ДМ является решение вопроса о  том, применима ли информация, полученная в ходе популяционных исследований, к конкретному пациенту, а также обсуждение результатов с самим пациентом.
Часто в литературе отсутствуют данные о результатах  рандомизированных клинических  испытаний, или «золотой стандарт», необходимые для решения конкретного клинического вопроса.	Клиницистам следует помнить о «пирамиде  доказательств» и искать следующий  в иерархии доказательств и уровень  обоснования. Нужно понимать, что  весомые доказательства в поддержку  клинического решения могут иметься  не всегда.
Часто бывает очень трудно получить доступ к необходимым  доказательствам и выбрать лучшие.	Для того, чтобы  помогать в поисках лучших доказательств  и обучать клиницистов эффективным  технологиям поиска, нужны информационные координаторы.

 

Вышеприведенные сведения свидетельствуют о том, что ДМ, как и любой другой клинический принцип должна основываться на здравом смысле.

В настоящее время  имеется противоречие между методологией доказательной медицины и сравнительно низким уровнем использования ее в практической работе медицинскими специалистами. При этом традиционная система медицинского образования, менталитет большинства ученых, врачей, преподавателей, сложность задач в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения мало способствуют внедрению принципов доказательной медицины. У врачей практически отсутствует опыт работы с информационными технологиями, проблемы по выбору критериев оптимального лечения. В связи с этим имеется необходимость в планомерном проведении широких образовательных программ и мероприятий на всех этапах подготовки и деятельности врача, внедрение доказательной медицины в учебные программы.

Преимущества  доказательной медицины

-  ДМ интегрирует  медицинское образование с клинической  практикой;

- ДМ доступна  для специалистов с опытом работы в различных областях на любом этапе карьеры;

- ДМ обладает  потенциалом для улучшения непрерывности  и единообразия медицинского  обслуживания благодаря общим  подходам и руководящим принципам.

Проблемы, возникающие при внедрении доказательной  медицины:

- Затраты,  связанные с временным ресурсом. Для того чтобы понять принципы ДМ и использовать ее на практике необходимо время.

- Затраты  на приобретение компьютерной  техники и поддержание программного  обеспечения, доступа к мировым  информационным ресурсам. (Однако этот недостаток не должен сдерживать применение доказательной медицины. В свою очередь, эти расходы могут привести к снижению затрат на неэффективные медицинские вмешательства).

- ДМ неизбежно  обнаруживает пробелы в имеющихся свидетельствах. Это может отобразиться на мотивации врачей. Поэтому необходимо определение таких пробелов для проведения местных или национальных исследовательских проектов. 

- Вопросы,  связанные с поиском информации. Отсутствие компьютерной грамотности и навыков у врачей старшего возраста.    

 

 

Литература:

 

1. Т.Гринхальх «Основы доказательной медицины» пер. с англ. / Т. Гринхальх. - 3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 288 с
2. Т.Гринхальх «Основы доказательной медицины»: Учеб. пособие. Пер. с англ. / Гринхальх, Триша. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004,2008. - 240 с.
3. Петров В.И., Недогода С.В. «Медицина, основанная на доказательствах»: Учебное пособие. Москва: Гэотар-Медиа, 2009.-144 с.
4. Мажитов, Т.М. Основные аспекты рационального использования лекарственных средств: Учеб.пос. / Мажитов, Т.М. - Караганда : Б.и., 2007. - 240 с
5. Покровский В.И., Брико Н.И. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины: Рук-во к практическим занятиям  / ред.: В. И. Покровский, Н. И. Брико. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 400 с
6. Кулмагамбетов И.Р. Основы доказательной медицины : учеб. пособие / И. Р. Кулмагамбетов [и др.] ; КГМУ. - Караганда, 2008. - 41 с
7. Шегай Л.А. Сборник интернет-сайтов в помощь преподавателям, студентам и сотрудникам медицинского университета : учеб.-метод. пособие / Л. А. Шегай, М. Х. Мананбаева, В. С. Геращенко ; КГМУ. - Караганда, 2009. - 96 с
8. Клюшин Д.А. Доказательная медицина: применение  статистических  методов / Клюшин, Дмитрий Анатольевич, Петунин, Юрий  Иванович. - М.: Диалектика, 2008. - 320 с.: ил.