Венерическая лимфогранулема (4-я венерическая болезнь)

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

 

Кафедра дерматовенерологии

 

 

 

Реферат

Венерическая лимфогранулема (4-я венерическая болезнь)

 

 

 

 

Подготовила:

студентка 3 курса 28 группы

лечебного факультета

Руденкова А.С.

Преподаватель:

к.м.н.,доцент Тихоновская И.В.

 

 

 

 

 

Витебск, 2014

Содержание:

1. Введение (стр.3)
2. Эпидемиология (стр.4)
3. Этиология ( стр.4-5)
4. Патогенез (стр. 5)
5. Инкубационный период (стр.5)
6. Клиника и течение (стр. 6-8)
7. Клинико-лабораторная диагностика (стр. 8-9)
8. Дифференциальный диагноз (стр. 9-10)
9. Лечение (стр. 10-11)
10. Профилактика (стр. 11)
11. Литература (стр. 12)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Венери́ческая лимфогранулёма (болезнь Дюра́на-Николя́-Фа́вра) — хроническое заболевание, передающееся половым путём. Возбудителем являются инвазивные серовары L1, L2 и L3 Chlamydia trachomatis. Характеризуется специфическим поражением паховых, бедренных, подвздошных и глубоких тазовых лимфатических узлов [1].

Четвертой венерической болезнью лимфогранулёму стали называть, так как заболевание было описано после сифилиса, гонореи и мягкого шанкра [3].

Впервые заболевания было описано в 1833 году доктором Wallace, а чуть позже в 1913 году исследовано докторами Дюран, Николя и Фавре [5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Эпидемиология

Венерическая лимфогранулёма относится к инфекциям, распространенным в тропическом поясе. Заболевание часто встречается в Австралии, Африке, Южной Америке. В России и в странах Европы лимфогранулёма венерическая встречается редко. В большинстве случаев, инфицирование больных происходит при посещении стран тропического региона [3].

Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Передача инфекта возможна прямым путем при непосредственном контакте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного туалета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями [2].

По данным ВОЗ оно составляет 6% случаев заболеваний, передающихся половым путём, в Индии и 2% случаев – в Нигерии и Замбии. В США ежегодно регистрируется от 500 до 1000 случаев венерической лимфогранулёмы. Интенсификация коммуникационных связей, особенно проявляющаяся в последние десятилетия, увеличивает риск возникновения и распространения венерической лимфогранулёмы в различных регионах мира. У мужчин признаки заболевания выявляются несколько ранее, чем у женщин, которые обращаются к врачу в более поздних стадиях болезни. В США большинство случаев заболевания приходится на гомосексуальных мужчин, путешественников, моряков и военнослужащих, возвращающихся из – за границы, а также на лиц, относящихся к малоимущим слоям населения, проживающих в регионах с низкой эндемичностью на юго – востоке страны. Предполагают, что главным резервуаром инфекции являются лица с бессимптомным течением заболевания [4].

 

3. Этиология

Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно дифференцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.

Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и слизистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лимфатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита [3]. При естественной инфекции обладает выраженным лимфотропизмом, определяя лимфопролиферативный характер заболевания. Может размножаться в тканевых культурах и куриных эмбрионах [5].

 

4. Патогенез

Возбудитель проникает только через микротравмы кожи и слизистых оболочек. Неповреждённая кожа непроницаема для хламидий. От места внедрения возбудитель попадает в лимфатические узлы, вызывая тромболимфангиит, перилимфангит и перилимфаденит. В поражённых увеличенных лимфатических узлах возникают очаги некроза, окружённые эндотелиальными клетками, а в дальнейшем – полиморфноядерными лейкоцитами; формируются характерные абсцессы. По мере развития воспалительных явлений лимфатические узлы спаиваются в конгломераты (периаденит), абсцессы прорываются через капсулу узлов, образуя фистулы и свищи. Воспалительный процесс прогрессирует в течении нескольких месяцев, приводя в дальнейшем к образованию фиброзной ткани, нарушающей структуру лимфатических узлов и затрудняющей проходимость лимфатических сосудов. Длительный отёк и склерозирующий фиброз вызывают индурацию, увеличение поражённых тканей и органов, гипоксию и, как следствие, образование язвенных дефектов, стриктур, межорганных свищей. Несмотря на то что основной патологический процесс обычно локализуется в одной или нескольких группах лимфатических узлов, возбудители систематически попадают в кровь и разносятся по всему организму, включая ЦНС. Развитие сенсибилизации можно выявить с помощью кожных тестов или серологических реакций уже через 1 – 2 недели после инфицирования. Специфический иммунитет уменьшает размножение хламидий, но не обеспечивает элиминацию их из организма и не предотвращает развития поздних проявлений заболевания. Хламидии обнаруживают в поражённых тканях при поздних проявлениях заболевания даже спустя 20 лет после первичного заражения [4].

 

5. Инкубационный период

 инкубационный период  варьирует в пределах 3 – 30 дней, хотя имеются данные о длительности  его от 1 до 12 недель. После окончания  инкубационного периода могут  наступить продромальные явления  в виде слабости, недомогания, головных болей, повышения температуры [4].

6. Клиника и течение

Первичный аффект - эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного основания. Первичные элементы могут быть единичными или множественными. Они безболезненны, быстро исчезают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локализация у мужчин на головке полового члена, наружной или внутренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин - на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки [2]. При урогенитальных, мануальных половых контактах первичное поражение может локализоваться на губах, языке, в прямой кишке, на пальцах. Обычно первым признаком заболевания является появление единичного пузырька, из которого образуется эрозия или поверхностная язвочка округлой формы с ровными краями, без инфильтрации в основании, склонная к самостоятельному заживлению без лечения и образования рубца в течении нескольких дней. Через несколько дней после появления первичного поражения отдельные регионарные лимфоузлы начинают увеличиваться, возможен даже умеренно выраженный лимфангит. Возможен и другой вариант заболевания: шанкр с самого начала может иметь вид отёчной папулы или безболезненного узелкового образования. Иногда он протекает как эрозивный баланит или баланопостит. В некоторых случаях, при локализации эрозии в уретре, могут быть проявления уретрита [4]. Через несколько дней после появления первичные элементы эрозируются или изъязвляются, но имеют тенденцию к самопроизвольному разрешению [2].

Вторичный период – развивается спустя непродолжительный срок ( от нескольких дней до 2 – 3 недель, реже несколько месяцев ) после появления первичного элемента. Наиболее характерный симптом заболевания – поражение регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы уплотняются, становятся болезненными, распространяется воспалительный инфильтрат. Лимфатические узлы спаиваются между собой. В паховой области формируется плотный, бугристый инфильтрат, появляются боли. Кожа в области инфильтрата становится болезненной при пальпации. Цвет кожи изменяется от розового до синюшно – красного. На инфильтрированной поверхности образуются очаги нагноения, представляющие собой отдельные изолированные друг от друга многочисленные размягчения. По мере появления периаденита и гнойного расплавления лимфатических узлов, вовлечённая в процесс кожа постепенно истончается и прорывается с образованием фистульных ходов, из которых выделяется большое количество желтоватого цвета клейкого желатиноподобного гноя, иногда с примесью крови. В паховой области постоянно возникают новые свищи, при этом более ранние могут полностью зарубцеваться. Подобная клиническая картина характерна для гетеросексуальных мужчин, у которых чаще всего наблюдается паховый синдром, характеризующийся болезненной паховой лимфаденопатией. У 60% больных паховая аденопатия бывает односторонней и на той стороне, где наблюдается увеличение паховых лимфатических узлов, часто пальпируется увеличение подвздошных и бедренных лимфатических узлов, расположенных выше и ниже паховой связки (« знак желобка » ) – обычное явление при данном заболевании. У женщин и гомосексуальных мужчин в результате инфицирования после анального коитуса развивается первичный анальный или ректальный аффект. У женщин ректальное инфицирование штаммами Chlamidia trachomatis может произойти в результате распространения инфицированных секретов по промежности или путём распространения инфекции в прямую кишку через тазовые лимфатические сосуды. От места первичного аффекта, расположенного в мочеиспускательном канале, половых органах, заднепроходном канале, половых органах, заднепроходном канале или прямой кишке, микроорганизмы распространяются через регионарные лимфатические узлы. Инфекция, локализующаяся на половом члене у мужчины, наружных половых органах у женщины и заднепроходном канале, может вызывать развитие пахового и бедренного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в прямой кишке, вызывает развитие подчревного и глубокого подвздошного лимфаденита. Инфекция, локализующаяся в верхних отделах влагалища и в шейки матки, приводит к увеличению обтурирующих и подвздошных лимфатических узлов. При вторичном периоде заболевания могут наблюдаться общие явления: быстрая утомляемость, головные боли, тошнота, рвота, возможен озноб и умеренная интермиттирующая лихорадка. При лабораторных исследованиях у некоторых больных обнаруживается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, аномальные результаты печёночных проб, гиперглобулинемия, смешанная криоглобулинемия, увеличение активности ревматоидного фактора. Без соответствующего лечения болезнь прогрессирует и наступает третичный период, во время которого развиваются тяжёлые деструктивные изменения не только в лимфатических узлах, но и в окружающих тканях и органах; увеличиваются печень и селезёнка [4].

Поздние симптомы венерической лимфогранулемы, развивающиеся через 1-3 года от начала заболевания, приблизительно у 20% больных объединяют термином «аногениторектальный синдром», условно выделяемый как третичный период заболевания. Характерными симптомами этого периода являются проктоколиты, гиперплазия периректальной лимфоидной ткани. Позднее присоединяются периректальные абсцессы, ректовагинальные, анальные свищи, стриктуры уретры, стеноз прямой кишки [2].

Поздние осложнения: слоновость половых органов – хронические индурация и отёк полового члена или наружных половых органов женщины вследствие обструкции лимфатических сосудов, эстиомен – хронические изъязвления наружных половых органов женщин, лимфорроиды – гладкие, снабжённые ножками перианальные разрастания, стриктура прямой кишки, стриктура мочеиспускательного канала. При генитоаноректальном синдроме возможна генерализация инфекции, приводящая к серьёзным поражениям ЦНС ( менингит ), сердца ( эндокардит и миокардит ), лёгких ( пневмония ), кожи ( узловатая и многоформная эритема ), глаз и других органов. Таким образом, венерическая лимфогранулёма по патогенезу и клиническим проявлениям значительно отличается от других форм урогенитальных хламидиозов, что во многом определяется биологией и экологией возбудителя. Клиническими симптомами инфекции могут быть глубокий инфильтративный, язвенный и склерофиброзный процесс с явлениями элефантиаза области наружных половых органов, промежности, заднего прохода и прямой кишки. Встречаются также папилломы, вегетации, осложняющие картину пахового лимфогранулематоза [4].

 

7.  Клинико-лабораторная диагностика

1.Диагноз основывается  на характерной клинической симптоматике, данных анамнеза о пребывании в эндемичных регионах;

2. Бактериоскопия;

3.Бактериологический анализ;

4.Серологические тесты  с применением ИФА;

5. Положительная кожная  проба Фрея. Антиген Фрея представляет  собой специально обработанный  в тепловом режиме гной из  невскрывшихся бубонов. За рубежом и отечественной промышленностью выпускаются стандартизованные, готовые к применению антигены. Препарат в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно в среднюю треть сгибательной поверхности предплечья. Результат (появление папулы, папуловезикулы) отмечают через 48-72 ч. При положительном результате появляется один из названных элементов размером б-15 мм;

6.Положительная реакция Гате-Папакоста - свертывание в течение 24 ч свежей сыворотки крови больного при добавлении 40% формалина;

7. Реакция связывания  комплемента (РСК) с хламидийным антигеном является весьма чувствительной, но не строго специфичной. Она становится положительной на 3-4-й нед после заражения. Подтверждает диагноз венерической лимфогранулемы титр РСК 1:64 и выше (Me Leiland В. A., Anderson P. С., 1976) [2].

8. Общий анализ крови (исследование гемограммы ( лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ );

Разрабатывают и применяют также новые серологические диагностические тесты – иммунофлюоресцентный метод, реакции радиоизотопной преципитации, с моноклональными антителами [4].

Если диагноз венерической лимфогранулёмы подтверждается, необходимо провести обследование всех партнеров, которые имели интимную связь с заболевшим. Лицам, которые имели половую связь с больным лимфогранулёмой, в течение 30 ближайших суток, назначается профилактическое лечение. Если контакты были раньше, то половые партнеры должны некоторое время находиться под наблюдением и сдавать контрольные анализы [3].

 

8. Дифференциальная диагностика

Венерическую лимфогранулему дифференцируют с сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, герпесом, туберкулезом кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, туляремией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями, актиномикозом [2].

Мягкий шанкр начинается, как правило, с развития язвы. Реакция регионарных лимфатических узлов необязательна. Поражение узлов развивается как осложнение, протекает остро. Длительно незаживающих фистулезных ходов обычно не возникает. Мягкий шанкр отличается аутоиокуляцией инфекции. В сомнительных случаях имеют значение данные микроскопии.

Сифилис отличается клиническими особенностями твердого шанкра и пораженных лимфатических узлов. Диагноз сифилиса подтверждается обнаружением бледной трепонемы, а со второй половины первичного периода- положительными серологическими реакциями крови.

При донованозе лимфатические узлы, как правило, в процесс не вовлекаются. Однако в поздние периоды заболевания, вследствие распространения процесса по периферии и поражения промежности, мошонки возможно развитие ректовагинальных свищей и слоновости половых органов. Возбудитель заболевания - простейшие определяются в соскобах из пораженных тканей.

При бубонной форме туляремии поражаются чаще подмышечные, шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Для туляремийного бубона нехарактерно развитие периаденита. Распознаванию помогают положительный результат туляриновой пробы и другие лабораторные исследования ( РСК, заражение животных).

Лимфоретикулез - заболевание, сопровождаемое опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, отличается волнообразной лихорадкой, зудом кожи, потливостью и постепенно нарастающей кахексией. Поражение селезенки, печени, костного мозга придает этому заболеванию системный характер [5].