Автор работы: Пользователь скрыл имя, 04 Февраля 2014 в 10:02, курс лекций
Работа содержит лекции по фармакологии.
Добутамин стимулирует b1-адренорецепторы сердца и повышает сократимость сердечной мышцы, незначительно влияя на частоту сердечных сокращений. Препарат используют внутривенно капельно при прогрессирующей острой сердечной недостаточности.
b-адренорецепторы сердца стимулирует также дофамин. Его применяют внутривенно, капельно. Положительное инотропное действия дофамина сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (за счет дофаминовых рецепторов гладких мышц). Дофамин используют внутривенно капельно при кардиогенном шоке (часто в сочетании с добутамином).
К негликозидным кардиотоническим средствам, являющимся ингибиторами фосфодиэстеразы, относится мильринон. Препарат повышает сократительную активность миокарда и вызывает расширение сосудов. Механизм кардитонического действия препарата связан с тем, что ингибируя фосфодиэстеразу III, он вызывает повышение уровня цАМФ и увеличивает вход кальция в миокардиоциты. Мильринон применяют внутривенно при острой сердечной недостаточности, не поддающейся терапии сердечными гликозидами. Мильринон и другие интибиторы фосфодиэстеразы при сердечной недостаточности используют редко, так как нет доказательств, что они снижают смертность пациентов при данной патологии.
Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения, которые содержатся в растениях. В частности, разных видах наперстянки: пурпуровой (дигитоксин), шерстистой (дигоксин, целанид (изоланид), ацетилдигитоксин (адацин), семенах строфанта (строфанта), цветах и траве ландыша (коргликон), горицвета (адонизид). Начинают входить в практику полусинтетические сердечные гликозиды, получаемые путем включения активных радикалов в естественные гликозиды (бета-метилдигоксин, строфантина ацетат).
У всех сердечных гликозидов принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором различают два циклических компонента: стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Если в молекуле лактоновое кольцо пятичленное, то гликозид называют карденолидом, если оно шестичленное, то его называют буфадиенолидом, так как он обнаружен в секрете из кожных желез жаб (Bufo). Молекулы агликона могут быть полярными и неполярными в зависимости от количества в них полярных (кетоновых и спиртовых) групп. Полярные гликозиды (строфантин, конваллятоксин) содержат по 4-5 таких групп, относительные полярные (дигоксин, целанид) – по 2-3 такие группы, а неполярные (дигитоксин) – не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше – в липидах. Это имеет существенное значение для фармакокинетики препаратов и даваемых ими эффектов.
Классификация по растворимости:
1. Неполярные (липофильные соединения) – дигитоксин, ацедоксин, бета-метилдигоксин.
2. Смешанные - дигоксин, целанид.
3. Полярные (гидрофильные) - строфантин, конваллятоксин (содержащийся в коргликоне).
По степени растворимости
в липидах сердечные гликозиды
можно расположить в следующем
порядке: дигитоксин>ацедоксин>бета-
Гликон у большинства гликозидов представлен либо специфическими (Д-дигитоксоза, Д-цимароза, Д-олеандроза и др.), либо неспецифическими (Д-глюкоза, Д-рамноза, Д-ксилоза, Д-фруктоза), широко распространенными в природе сахарами. От гликона также в определенной степени зависят фармакокинетические свойства сердечных гликозидов и их активность.
Полярные сердечные гликозиды назначают только парентерально, в основном внутривенно. Перед введением ампулированный раствор препарата разводят в 10-20 мл изотонического натрия хлорида, или 5% глюкозы. Вводить препарат, во избежание интоксикации, следует медленно. Внутрь вводят только неполярные гликозиды. Так как сердечные гликозиды, с одной стороны, раздражают слизистую оболочку ЖКТ, а с другой – могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами пищи – внутрь рекомендуется их назначать через 1-1,5 часа после еды.
В крови СГ могут находиться в свободной и связанной с белками (альбуминатами) форме: чем менее полярен гликозид, тем больше он связывается с белками плазмы. Поэтому строфантин и конвалллятоксин очень быстро попадают в ткани из кровеносного русла, с чем и связано быстрое начало их действия.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие. При их применении систола становится сильнее и короче, диастола удлиняется, что приводит к увеличению сердечного объема.
Под влиянием сердечных
гликозидов ритм сердца замедляется, но
увеличивается ударный и
Механизм кардиотонического действия.
Под влиянием сердечных гликозидов в миофибрилах возрастает количество свободного кальция и удлиняется время, в течение которого кальций остается в свободном состоянии.
1. Это происходит из-за
того, что сердечные гликозиды
своим лактонным кольцом
2. Кроме того, сердечные гликозиды способствуют высвобождению из депо катехоламинов, которые возбуждают b-адренорецепторы, функционально связанные с аденилатциклазой. Стимулирование аденилатциклазы способствует переходу АТФ в ц3’5’АМФ, которая повышает проницаемость мембраны для кальция.
Сердечные гликозиды оказывают хронотропное действие из-за рефлекторного усиления влияния вагуса и из-за удлинения диастолы.
Сердечные гликозиды также оказывают отрицательное дромотропное и положительное батмотропное действие.
1. Неполярные СГ а) Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте,
б) прочно связываются с белками плазмы крови, поэтому действие начинает проявляться через 2-4 часа, а максимальное действие - через 8-12 часов
в) способны длительно задерживаться в организме, кумулируют. Коэффициент элиминации - 7%.
Обладают более выраженным вагусным действием.
Применяются при хронической сердечной недостаточности.
2. Смешанные СГ. Максимальный эффект через 6-8 часов. Применяются при хронической сердечной недостаточности. Коэффициент элиминации - 20%.
3. Полярные СГ. а) Практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте.
б) вводятся внутривенно. Эффект развивается через 10 мин. Максимальный эффект через 1 час после введения. Коэффициент элиминации - 40-50%.
Назначают при острой и хронической недостаточности.
Показания. Сердечные гликозиды назначают при сердечной недостаточности, при нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), редко - при неврозах сердца (настой травы горицвета).
При применении сердечных гликозидов у 20% больных возникает интоксикация:
- нарушения ритма,
- диспепсические явления,
- слабость,
- головная боль,
Это происходит из-за того, что 1) небольшая широта терапевтического действия (1 терапевтическая = 1/3 токсической).
2) Нарушают функцию проводимости.
3) Кумулируют.
При интоксикации применяют: при нарушениях сердечного ритма - антиаритмики, унитиол (донатор SH-групп) - для восстановления работы Na-K-АТФазы, трилон Б, Na2ЭДТА - для связывания избыточного кальция.
Для профилактики интоксикации сердечными гликозидами - препараты калия (панангин) и b-адреноблокаторы (анаприлин).
Лекция 12
Аритмии возникают из-за
нарушения проведения импульса или
нарушения образования
Нарушение проведения импульса могут быть как из-за ускорения проведения, так и за счет замедления проведения импульса (блокад). При ускорении проведения надо уменьшить симпатические влияния на сердце, например, применить b-адреноблокаторы (анаприлин) или усилить парасимпатические (М-холиномиметики, антихолинэстеразные). При блокадах проведения надо усилить симпатические влияния (например, применить b-адреномиметики - изадрин) или ослабить парасимпатические (применить М-холиноблокаторы - атропин).
1 K+
2 K+
Na+б . Ca2+ Na+
0 Ca2+ 3
4
Na2+м.
Ca2+м.
4 фаза (фаза
медленной диастолической
0 фаза (фаза деполяризации)
обусловлена входом ионов
1, 2, 3 фаза (фаза реполяризации)
обусловлена выходом ионов
Фаза 2 – «плато» – обусловлена входом ионов натрия и кальция наряду с выходом ионов калия.
Блокада выходящего калиевого тока приводит к замедлению фазы реполяризации, а значит - удлинению потенциала действия, а значит - удлинению эффективного рефрактерного периода, а это переводит односторонний блок проведения импульса в двусторонний.
При нарушениях образования импульса применяют антиаритмические препараты, которые делятся на 4 группы:
I группа - мембраностабилизирующие средства, которая, в свою очередь, делится на 3 подгруппы:
IA подгруппа (хинидин, новокаинамид, этмозин);
IB подгруппа (лидокаин, тримекаин, дифенин);
IC подгруппа (аймалин, аллапинин, этацизин).
II группа - b-адреноблокаторы (анаприлин).
III группа - препараты, замедляющие реполяризацию, а, значит, и потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол).
IV группа - блокаторы кальциевых каналов или, иначе, антагонисты ионов кальция (верапамил, нифедипин).
Препараты I группы блокируют ионные каналы.
Препараты IA подгруппы (хинидин, новокаинамид, этмозин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), тем самым переводят односторонний блок в двусторонний, угнетают автоматизм эктопических очагов (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость.
Хинидин применяют 3-5 раз в день.
Новокаинамид назначают 4-6 раз в сутки.
Нежелательные эффекты новокаинамида:
Препараты IB подгруппы (лидокаин, тримекаин, дифенин) блокируют медленные натриевые каналы, поэтому угнетают автоматизм эктопичеких очагов. Не угнетают проводимость, укорачивают потенциал действия (так как ускоряют выходящий калиевый ток за счет активации калиевых каналов). Применяются только при желудочковых нарушениях ритма, в том числе и при инфаркте миокарда, так как не угнетают сократимость.
Побочные эффекты лидокаина:
Препараты IC подгруппы (аймалин, аллапинин, этацизин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), угнетают автоматизм (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость. Отличаются от препаратов IА группы тем, что еще больше угнетают проводимость, поэтому противопоказаны при блокадах проведения импульса.
Информация о работе Курс лекций по дисциплине "Фармакология"