Курс лекций по дисциплине "Фармакология"

 

Препараты II группы - b-адреноблокаторы (анаприлин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость, автоматизм, сократимость.  Применяются при всех нарушениях ритма, но особенно при аритмиях, вызванных повышенным тонусом симпатической системы, так как блокируют b-адренорецепторы сердца. Снижают артериальное давление.

 

Препараты III группы (амиодарон, орнид, соталол) блокируют выходящий калиевый ток, поэтому замедляют реполяризацию, а, значит, и потенциал действия, следовательно, удлиняют потенциал действия. Не угнетают сократимость, меньше угнетают проводимость. Применяются при всех нарушениях ритма.

 

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин) блокируют кальциевые каналы. Замедляют проводимость и автоматизм, сократимость. Снижают артериальное давление. Применяются только при предсердных нарушениях сердечного ритма.

 

Лекция 13

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

 

Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии. С  возрастом вследствие атеросклеротического стенозирования этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба» или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда недоокисленных продуктов.

Основными направлениями  медикаментозной терапии стенокардии  являются: уменьшение работы сердца (и, соответственно, уменьшение потребности  сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце.

Антиангинальные препараты  применяются при лечении стенокардии, ишемической болезни сердца, когда  возникает несоответствие между  потребностью миокарда в кислороде  и его доставкой.

Классификация:

I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.

1. Нитраты:

- препараты, содержащие нитроглицерин (тринитролонг, сустак, нитронг)

- производные нитроглицерина (эринит, нитросорбид).

2. Антагонисты кальция:

• производные дигидропиридина (нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин): II поколение – нитрендипин (байпресс), нимодипин (нимотоп), никардипин (локсен)

• недигидропиридиновые: производные фенилалкиламина (верапамил (изоптин, финоптин), II поколение – галопамил, анипамил, фалипамил; производные бензотиазепина (дилтиазем), II поколение – клентиазем.

- III поколение – нафтопидил (обладает a-адреноблокирующей активностью), эмопамил (обладает симпатолитическими свойствами)

II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

b-блокаторы (анаприлин (индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), алпренолол)

III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).

1. Миотропные спазмолитики (молсидомин (корватон, сиднофарм), курантил (дипиридамол), эуфиллин, но-шпа, папаверин, интенкордин (карбохромен)).

2. b- адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин).

3. Препараты рефлекторного действия (валидол).

 

I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.

3. Нитраты.

Нитроглицерин, воздействуя на высшие симпатические центры, способствует расширению сосудов, особенно верхней половины туловища. Из-за расширения артериальных сосудов уменьшается сопротивление сосудов, следовательно, снижается преднагрузка на сердце. Из-за расширения вен уменьшается венозный возврат, т.е. уменьшается постнагрузка на сердце. Уменьшение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Сосуды расширяются из-за взаимодействия нитратов с сульфгидрильными группами эндогенных «нитратных рецепторов». При этом от молекулы нитрата отщепляется группа NO₂, превращающаяся затем в NO (оксид азота), который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) снижает концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Это роднит его с эндогенным релаксирующим фактором. Нитраты могут способствовать также освобождению простациклина из эндотелия сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А₂, что тоже приводит к сосудорасширяющему действию.

Кроме этого нитроглицерин  уменьшает центральные сосудосуживающие импульсы. Обладает способностью блокировать  центральное звено афферентной болевой импульсации, идущее из очага гипоксии. Высвобождает в миокарде небольшое количество катехоламинов, в результате сокращения сердечной мышцы становятся более энергичными, компрессорное влияние на интрамуральные сосуды уменьшается, восстанавливается кровоснабжение в субэндокардиальном слое миокарда.

Применяется, в отличие  от пролонгированных препаратов (сустак) для купирования приступа стенокардии.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, привыкание, головная боль, тахикардия, шум в ушах, прилив крови к сердцу.

 

2. Антагонисты кальция. Взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в потенциал-зависимый кальциевый канал или внутри него. Уменьшают поступление ионов кальция в клетку сердечной мышцы, уменьшают работу сердца, следовательно, уменьшают нагрузку на миокард. Расширяют сосуды, снижают артериальное давление, снижают нагрузку на сердце.

Уменьшают поступление  ионов кальция в коронарные сосуды, расширяют сосуды и увеличивают  доставку к сердцу кислорода.

Применяются при ИБС со стабильной стенокардией напряжения, болезни Рейно, мигренях, артериальной гипертензии, аритмиях (верапамил).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, покраснение  кожных покровов, отеки на ногах.

Кроме того, применение производных  дигидропиридина (нифедипин) приводит к  гиперплазии десен, психозам, а недигидропиридиновых производных (верапамил) – к брадикардии и блокадам проводящей системы сердца.

 

II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

1. b-блокаторы (анаприлин, талинолол). Уменьшают работу сердца за счет блокады b-рецепторов сердца и уменьшения симпатических влияний. Благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического наполнения и коронарной перфузии. При инфаркте миокарда b-блокаторы, уменьшая систолическое напряжениестенок сердца, снижают вероятность их разрыва в зоне инфаркта.

Применяют при стенокардии  напряжения, аритмиях и гипертонической  болезни.

Побочные эффекты: сердечная недостаточность, бронхоспазм, общая слабость, резкая брадикардия, гипергликемия.

 

III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).

1. Спазмолитики.

Молсидомин  активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование  цГМФ. Последний снижает внутриклеточную  концентрацию ионов свободного Са, что ведет  к расслаблению сосудов, преимущественно вен.

Дипиридамол относится  к производным пиримидина. Механизм действия связан с увеличением концентрации аденозина в миокарде, торможения агрегации тромбоцитов.

Карбохромен расширяет сосуды за счет блокады фосфодиэстеразы и накопления за счет этого цАМФ; повышением активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина.

При ишемии миокарда вызывают синдром  «обкрадывания» (в очаге гипоксии сосуды уже максимально расширены, поэтому расширяются сосуды неповрежденных участков и кислород перераспределятся в пользу этих участков, обделяя очаги повреждения). Кроме того, к побочным эффектам относятся головная боль, снижение АД.

2. b-адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин). Возбуждают b-адренорецепторы сосудов сердца, в результате чего они расширяются.

3. Препараты рефлекторного действия (валидол). Содержит в своем составе ментол, который действует на холодовые рецепторы слизистой ротовой полости и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Успокаивает ЦНС. Применяется сублингвально.

Применяется при легких приступах  ИБС, неврозах, морской и воздушной  болезни.

Корвалол (валокардин) – седативное и спазмолитическое средство. Применяется  при резко выраженных спазмах  коронарных сосудов, тахикардии, неврозах, бессоннице.

Лекция 14

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ  (ГИПОТЕНЗИВНЫЕ) СРЕДСТВА

 

Высокое артериальное давление может быть проявлением эссенциальной  гипертонической болезни, а также  следствием многих физиологических  процессов (эндокринных расстройств, заболеваний почек, ЦНС и др.).

Артериальная гипертензия  – ведущий фактор риска инсультов и ишемической болезни сердца. Она нарушает деятельность сердца, способствует возникновению его недостаточности, ухудшает кровоснабжение мозга, печени и других органов. Поэтому так важны гипотензивные средства.

Уровень артериального  давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, а  также от объема, электролитного состава и вязкости крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем.

Классификация:

Все препараты, применяемые  для снижения артериального давления, делятся на следующие группы:

1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа (допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин).

2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.

а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний).

б) симпатолитики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин  (гуанетидина сульфат, изобарин)).

в) a-адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин).

г) a,b-адреноблокаторы (лабеталол).

д) b-адреноблокаторы (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен)).

3. Сосудорасширяющие средства миотропного действия.

а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат).

б) антагонисты кальция (нифедипин (коринфар, кордафен), фенигидин, дилтиазем).

в) периферические вазодилятаторы (апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия).

г) активаторы калиевых каналов (миноксидил, диазоксид)

4. Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин

а) ингибиторы синтеза  ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен), эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)).

б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан).

5. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая кислота, спиронолактон, аммония хлорид).

 

 

1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия.

Клофелин. Механизм действия. Возбуждает пресинаптические a₂-адренорецепторы в ЦНС (структурах ретикулярного ядра продолговатого мозга и голубого пятна), уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на сосудодвигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его поступление в плазму крови. Обладает седативным действием.

Применяется для лечения  гипертонической болезни и для  купирования кризов.

Побочные эффекты: вызывает эйфорию, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Поэтому нужно применять с диуретиками. Вызывает ортостатическую гипотонию.

Эффект развивается  быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение  АД из-за возбуждения периферических a₁-адренорецепторов.

Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, a-метилнорадреналин. АД снижает за счет расширения сосудов (уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов) и угнетения работы сердца (уменьшается минутный объем кровотока, уменьшается сердечный выброс). При применении этого препарата отмечается гемолитическая анемия и задержка жидкости в организме, так как он увеличивает реабсорбцию воды в почечных канальцах (применяется с мочегонными).

 

2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.

а) ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы в ганглиях симпатической нервной системы (что приводит к расширению сосудов) и Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников (что уменьшает выброс адреналина и вызывает в связи с этим уменьшение работы сердца).

Эффект быстрый, применяется  для купирования гипертонического криза, но может вызвать ортостатический  коллапс, атонию кишечника, нарушения  аккомодации, повышение внутриглазного давления.

Ганглиоблокаторы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения, глаукоме, пониженной функции почек, органических поражениях миокарда.