Ингибиторы
тромбоцитарных рецепторов к АДФ. Производные
тиеноперидина: Тиклопидин
Клопидогрел
Тикагрелор
Празугрел
Проявляют свои антитромбоцитарные свойства
путем подавления агрегации тромбоцитов,
индуцируемой аденозиндифосфатом.
Происходит необратимая блокада рецепторов
к аденозинфосфату на мембране тромбоцитов
(60-70% рецепторов).
Подавляют агрегацию тромбоцитов, запускаемую
коллагеном и тромбином.
На метаболизм арахидоновой кислоты не
действуют.
Побочные
эффекты. Кровотечения.
Нейтропения, тромбоцитопения, редко агранулоцитоз
и апластическая анемия. Тромботическая
и тромбоцитопеническая пурпура.
Показания
к применению
Ингибиторы
IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов абциксимаб,
тирофибан,
эптифибатид,
ламифибан,
ксмилофибан
Воздействуют на конечный этап агрегации
томбоцитов, процесса построения тромбоцитарного
тромба посредством образования мостиков
м/д соседними активированными тромбоцитами
Блокируют участок взаимодействия активированных
гликопротеинов IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов
с фибриногеном, фактором Виллебранда
и др. адгезивными молекулами
Побочные
эффекты. Кровотечения.
Риск развития кровотечений выше у женщин,
больных с массой тела менее 75кг, заболеваниями
ЖКТ в анамнезе, при использовании высокой
дозы гепарина, недавнем использовании
фибринолитиков.
Отмена тирофибана и эптифибатида быстро
устраняет антитромбоцитарное действие.
При использовании абциксимаба может
потребоваться переливание свежих эритроцитов
Тромбоцитопения (с частотой до 5%)
Другие НПР (головная боль, тошнота, рвота,
боль в животе, боль в спине
Фибринолитики
Характеристика
группы Переводят содержащийся
в крови неактивный белок плазминоген
в активный фермент плазмин, вызывающий
лизис фибрина и разрушение тромба.
Не предупреждают дальнейшего тромбообразования.
Цели тромболизиса. Краткосрочные: Растворить
тромб и быстро восстановить кровоток
в пораженной артерии.
Ограничить зону повреждения тканей.
Долгосрочные: Ограничить
зону повреждения и/или гибели ткани.
Снизить риск других осложнений.
Уменьшить смертность. Идеальный
тромболитик.
Быстрота развития эффекта
Высокая эффективность: обеспечивает
открытие сосуда в течение 60-90 минут.
Низкая частота развития побочных эффектов,
особенно кровотечения и инсульта.
Низкая частота реокклюзии.
Легкость введения (болюсное в/в введение).
Простая, но индивидуализированная схема
дозирования.
Хорошее влияние на отдаленные клинические
исходы.
Рентабельность.
Классификация: Тромболитики
первого поколения стрептокина, урокиназа.
Тромболитики второго поколения Рекомбинантный
тканевой активатор плазминогена (rt-PA)
(алтеплаза), ретеплаза (rPA), проурокиназа.
Тромболитики третьего поколения тенектеплаза
(TNK-tPA).
Тромболитики
первого поколения
Стрептокиназа. Непрямой активатор
плазминогена, получаемый из культуры
гемолитического стрептококка.
Молекула стрептокиназы связывается с
молекулой плазминогена с образованием
активного комплекса плазминогена, который
активирует другие молекулы плазминогена
(связанные с тромбом и свободные).
Развивается системная плазминемия, снижение
уровня фибриногена, плазминогена, факторов
свертывания (V и VIII).
Имеет белковое происхождение, обладает
антигенными свойствами.
После однократного введения через 3-5
суток появляются антитела, способные
сохраняться до 10 лет, поэтому повторное
введение препарата не желательно.
Урокиназа. Природный прямой
активатор плазминогена, для ее действия
не требуется образования комплекса с
плазминогеном.
Выделяют из культуры почечных клеток
человека.
Не характерны антигенные свойства.
Имеет меньшую активность, чем стрептокиназа.
Тромболитики
второго поколения Проурокиназа. Рекомбинантный
одноцепочечный предшественник урокиназы.
В присутствии фибрина превращается в
урокиназу.
Обладает небольшой ферментативной активностью.
По фибриноспецифичности сравним с альтеплазой.
Тканевой
активатор плазминогена (алтеплаза). Сериновая протеаза,
идентичная человеческому активатору
плазминогена, синтезируемому эндотелием
сосудов.
Обладает повышенным сродством к фибрину.
Избирательно действует на плазминоген,
связанный с фибрином, превращая его в
плазмин.
Системное действие менее выражено.
Может разрушать фибрин в «старых» тромбах.
Есть некоторые ограничения:
В/в инфузия препятствует введению на
догоспитальном этапе
Для введения даже по «ускоренной» схеме
требуется 90 минут.
Ретеплаза. Мутантная форма
алтеплазы.
Обладает большим периодом полувыведения
и меньшей специфичностью.
Более длительный период полужизни в плазме,
чем у алтеплазы (18 минут и 4-6 минут).
Двукратное болюсное введение 10+10 MU с интервалом
30 минут.
Возможное улучшение проходимости сосуда.
Однако клинические данные о превосходстве
перед алтеплазой отсутствуют.
Тромболитики
третьего поколения Тенектеплаза. Мутантная форма
альтеплазы, созданная с помощью генной
инженерии за счет замены в трех участках
исходной молекулы.
Имеет более длительный период Т1/2 в плазме
крови.
Более выраженная фибриноспецифичность.
Имеет устойчивость к ингибитору активатора
плазминогена 1-го типа.
Более высокая специфичность к фибрину,
чем у алтеплазы.
Более длительное время полужизни в плазме
по сравнению с алтеплазой (20 минут и 4-6
минут).
Однократное болюсное введение ±0.5 мг/кг.
Устойчивость к PAI-1.
Способ введения
и дозы фибринолитиков. Стрептокиназа
– внутривенная инфузия 1 500 000 ЕД в течение
30 – 60 минут
Проурокиназа – 2 млн UE боюс и 6 млн. UE инфузия
30 мин.
Алтеплаза (Актилизе) – 15 мг болюсное введение.
85 мг – инфузия 60 – 90 минут. Требует терапии
антикоагулянтами
Ретеплаза – болюсное введение 50 мг
с повторением болюса через 45 мин (в РФ
нет) Тенектеплаза (Метализе) – болюсное
введение 30 – 50 мг. Требует терапии антикоагулянтами.
Антикоагулянты:
Гепарины
Гепарин.
Впервые выделен в 1916 году.
Гликозамингликан, содержащихся в гранулах
тучных клеток соединительной ткани.
В ходе его синтеза вначале образуется
протеингликан, затем происходит модификация
, эпимеризация и сульфатирование остатков
аминокислот в положении 3 и 6, формирование
участка молекулы гепарина , отвечающей
за связь с антитромбином III.
Этот участок имеется только у 30% молекул
гепарина.