Препараты имеют узкий
терапевтический коридор сердечных
гликозидов, а влияние многочисленных
факторов, изменяющих их фармакокинетику
и чувствительность миокарда к ним, создает
высокий риск развития различных токсических
эффектов, что обусловливает необходимость
регулярного контроля за эффективностью
и безопасностью проводимой терапии. В
настоящее время в клинической практике
в абсолютном большинстве случаев используют
дигоксин, как наиболее изученный препарат
с предсказуемой фармакокинетикой.
Показания
Суправентрикулярные тахиаритмии (мерцательная
аритмия, трепетание предсердий)
ХСН, связанная с сократительной дисфункцией
левого желудочка
Противопоказания
АВ-блокада II-III ст (если не установлен
искусственный водитель ритма сердца)
Суправентрикулярные аритмии при синдроме
Вольфа-Паркинсона-Уайта
Субаортальный стеноз
Дигоксин
Средство первой линии в лечении ХСН у
больных с фибрилляцией предсердий.
При синусовом ритме – не является препаратом
выбор.
Требуется коррекция дозы при ХПН
При назначении проводится медленная
дигитализация
Назначение ежедневной фиксированной
дозы (до 0,25 мг/сут). Период полувыведения
дигоксина равен 36 ч. После 5 – ти периодов
полувыведения, примерно через 7 суток,
наступает равновесная концетрация препарата
в крови и ежедневная доза становится
поддерживающей. В этот период необходимо
клинически оценить эффект сердечного
гликозида.
Дигитоксин
Имеет длительный период полувыведения
(7 – 9 суток)
Элиминация зависит от метаболизма в печени
Не требуется коррекция дозы при легкой
и умеренной ХПН
Строфантин
Короткодействующий препарат для внутривенного
введения
Можно использовать только в неотложной
ситуации при отсутствии дигоксина
Не подходит для длительного лечения
Побочные
эффекты сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды имеют узкий терапевтический
коридор и обладают выраженной способностью
к кумуляции. Самым важным и серьезным
побочным эффектом, развивающимся на фоне
их применения, является гликозидная интоксикация.
Развитию гликозидной интоксикации
способствуют:
Гипокалиемия
Тяжелое поражение миокарда
Пожилой возраст
Выраженные проявления ХСН
Гипоксия любой этиологии
Инфаркт миокарда в острой фазе
Симптомы гликозидной интоксикации
Анорексия
Тошнота, рвота
Жидкий стул
Боль в животе
Нарушение зрения – изменение цветового
восприятия (окрашивание предметов в желто-зеленый
цвет), снижение остроты зрения
Головная боль, слабость, сонливость
Аритмия
АВ-блокада
Причем, первыми признаками
данного побочного эффекта являются
жалобы пациента со стороны желудочно-кишечного
тракта (диспепсия).
При первых симптома гликозидной интоксикации
необходима отмена препарата, регистрация
ЭКГ, определение содержания калия в плазме
крови и проведение симптоматической
терапии, в зависимости от клинических
проявлений.
Диуретики
Лекарственные средства, увеличивающие
объем выделяемой мочи и экскрецию Na+ и
выводимых вместе с ним других катионов
(К+, H+, Ca+, Mg2+) и анионов (Cl-, HCO3-, H2PO4-), влияя
на функцию клеток почечных канальцев
или изменяя состав первичной мочи.
Известно, что объем внеклеточной жидкости
определяется содержанием NaCl в организме.
Диуретики, уменьшая его содержание, соответственно,
уменьшают и объем внутрисосудистой жидкости,
снижая давление в системных сосудах и
легочных венах, а также переходом накопившейся
в тканях жидкости в кровеносное русло.
Оказывают также периферический вазодилатирующий
эффект, вследствие как уменьшения интерстициального
отека сосудистой стенки, так и прямого
сосудорасширяющего действия.
Однако… несмотря на положительное действие
диуретиков и способность к объемной разгрузке
сердца, их длительный прием может вызвать
электролитные нарушения и активацию
симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой
систем, что сопровождается ухудшением
клинического состояния больных с ХСН.
Основная цель использования диуретиков
в клинической практике.
Выведение избытка жидкости из организма
при различных клинических состояниях
(артериальная гипертензия, сердечная
недостаточность, нефротический синдром,
цирроз печени).
Классификация
Тиазидные и тиазидоподобные
Петлевые диуретики
Калийсберегающие диуретики
Ингибиторы карбоангидразы
Тиазидные
и тиазидоподобные диуретики
Характерен умеренный диуретический эффект.
Вызывают экскрецию более 5-10% профильтрованного
натрия
Отсутствие эффекта при сниженной клубочковой
фильтрации (ниже 30 мл/мин)
Способствуют повышенному выведению воды
и ионов К+, Mg2+, Na+, Cl- и HCO3-
Снижают экскрецию ионов Ca+ (положительный
момент для пациентов с нефролитиазом
и остеопорозом)
Медленное начало эффекта и его большая
продолжительность. Рекомендуется прием
рано утром В малых дозах мало изменяют
биохимические показатели (использование
при АГ)
В высоких дозах используют при лечении
отечного синдрома (изменяют биохимические
показатели: калий, мочевая кислота, глюкоза
и липиды)
Гидрохлоротиазид
Эталонный препарат из группы тиазидов
непрлонгированного действия
В дозах до 25 мг вызывает минимум побочных
эффектов и электролитных нарушений. В
дозах 75 мг и более число побочных эффектов
возрастает
Хлорталидон
Тиазидоподобный диуретик
Длительная продолжительность действия
(48-72 ч).
Индапамид
Тиазидоподобный диуретик
Сосудорасширяющие свойства (за счет блокады
кальциевых каналов)
Менее выраженные метаболические нарушения
(меньшее отрицательное влияние на течение
сахарного диабета)
Основные
фармакокинетические параметры
тиазидных и тиазидоподобных диуретиков
и дозы:
Показания
Отечный синдром
Хроническая сердечная недостаточность
Артериальная гипертензия
Противопоказания
Гиперчувствительность (в т.ч. к сульфонамидам)
Рефрактерная гипокалиемия
Гипонатриемия
Гиперкальциемия
Подагра
Петлевые
диуретики
Сильнодействующие диуретики, вызывающие
экскрецию более 15-20% профильтрованного
натрия (действие в восходящей части петли
Генле)
Выведение К+, Mg2+, Na+, 2Cl- и Ca2+ вместе с водой
Дозозависимый диуретический эффект
Возможно использование при ХПН, т.к. сохраняют
активность при сниженной клубочковой
фильтрации (ниже 30мл/мин) за счет действия
простагландинов.
Фуросемид
– эталонный препарат этой группы (первый
петлевой диуретик, вошедший в клиническую
практику с 1966 г.).
быстрое начало и короткая продолжительность
действия
при парентеральном введении снижает
тонус вен (раньше, чем развивается диуретический
эффект), что позволяет его использовать
при неотложных состояниях, таких как
гипертонический криз и отек легких
развитие феномена «рикошета» или отдачи.
Феномен обусловлен резкой активацией
ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических
нейрогуморальных звеньев регуляции в
ответ на массивный диурез (в период действия
экскреция ионов Na+ значительно возрастает,
однако после его прекращения скорость
выведения ионов Na+ уменьшается ниже исходного
уровня) свойственен синдром отмены –
развивается антидиуретическое действие