Организация педиатрической служб Республики Карелия

У более старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микроорганизмов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует р-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм.

В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Методика исследования. О состоянии органов пищеварения судят по жалобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов обследования: 1) осмотра и наблюдения в динамике; 2) пальпации; 3) перкуссии; 4) лабораторно-инструментальным показателям.

Жалобы. Наиболее частыми являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).

Расспрос. Целенаправленный расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Большое значение имеет детальное выяснение особенностей вскармливания.

Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму.

У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин: 1) гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях; 2) метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных запорах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы; 3) увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепатите, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и другой патологии; 4) наличием жидкости в брюшной полости вследствие перитонита, асцита; 5) новообразованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Форма живота также имеет диагностическое значение: равномерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника («лягушачий» живот — при рахите, целиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Западение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пило-ростенозе, менингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у новорожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, желтуху, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни — кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростенозе, инвагинации и других патологических процессах.

Осмотр полости рта и зева ребенка проводят в последнюю очередь (после пальпации и перкуссии живота). При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек губ, щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, желтушное окрашивание слизистых, пятен Вельского — Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме, сосочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудативно-катаральном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).

Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Пальпация. Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляют наличие болезненных точек, инфильтратов, определяют размеры, консистенцию, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупываются печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.

Перкуссия. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уровень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данными пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей правого легкого (в четвертом-пятом межреберье).

Нижний ее край у детей до 5—7 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безболезненный. Определение размеров печени между верхним и нижним ее краями проводится по переднеаксилярной, срединно-ключичной и срединной линиям. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и других инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдавшаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки определяются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной линии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребер. У здоровых детей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией. Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования аналогичны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование.

Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта и особенно печени большое значение имеют биохимические и иммуноферментные методы исследования с определением альбумина и других белковых фракций и компонентов, отражающих белковосинтетическую функцию печени, холестерина, содержание которого увеличивается при холестазе, трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), повышенный уровень которых свидетельствует о поражении гепатоцитов, других биохимических показателей крови и желчи. Применяется реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.

О всасывании углеводов в кишечнике судят по D-ксилозному тесту, о гидролизе и всасывании белка, резорбции витаминов, минеральных солей — по радиоизотопным методам исследования.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии.

Нарушения внешнесе-креторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Естественное вскармливание

Естественным вскармливанием называется вскармливание ребенка молоком матери. В первые месяцы жизни (до 5 месяцев) материнское молоко является самой благоприятной пищей, так как в нем есть все основные питательные вещества, в том составе и соотношении, которые наилучшим образом перевариваются и усваиваются в этом возрасте. Кроме того, грудное молоко содержит ферменты, гормоны, специфические антитела и неспецифические вещества, убивающие микробов.

Дети получают из груди матери стерильное молоко. При грудном вскармливании они лучше развиваются, реже болеют, легче переносят заболевания, чем дети, находящиеся на смешанном или искусственном вскармливании.

Принимая во внимание большую потребность ребенка в пище и невозможность благодаря малым размерам желудка и слабой деятельности пищеварительных желез получать и переваривать сразу большие ее количества, в первые два-три месяца жизни детей рекомендуется кормить часто и небольшими порциями.

По мере развития желудочно-кишечного тракта и усиления деятельности пищеварительных желез количество пищи ребенку на один прием постепенно увеличивают, а частоту кормлений в течение суток уменьшают.

Более правильным является определение количества молока, необходимого ребенку исходя из его веса, состояния и потребностей в пищевых ингредиентах. Если вес ребенка соответствует средним возрастным нормам, количество молока в сутки должно составлять для ребенка от 2 недель до 2 месяцев 1/5 веса его тела; для ребенка от 2 до 4 месяцев — 1/6 веса его тела; для ребенка от 4 до 6 месяцев — 1/7 веса его тела; для ребенка от 6 до 9 месяцев — 1/8 веса его тела. Данные объема пищи следует принимать как приблизительные при первом назначении питания. В дальнейшем нужно считаться с аппетитом ребенка, внося только качественную коррекцию.

Недостающее количество белка можно восполнить творогом или белковыми препаратами (каззоль, плазмон). Дефицит жира целесообразнее всего корригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более старшем возрасте — сливочным маслом. Для возмещения недостающего количества углеводов пользуются сахарным сиропом.

В дошкольных учреждениях необходимо создать условия для вскармливания ребенка грудью. С этой целью для кормящих матерей оборудуют специальную комнату, где ставят стол для размещения предметов, необходимых при кормлении грудью (раствор борной кислоты, пинцеты, ватные тампоны, вазелин, марлевые салфетки и пр.), умывальник для мытья рук, шкаф или вешалку для чистых халатов, пеленальный стол.

Перед кормлением ребенка женщина должна вымыть руки с мылом, надеть чистый халат и косынку, рот и нос прикрыть повязкой, состоящей из четырех слоев марли, протереть сосок ватным тампоном, смоченным раствором борной кислоты.

Введение в пищу ребенка витаминов и минеральных солей. При естественном вскармливании все дети с месячного возраста должны получать аскорбиновую кислоту. Детям, вскармливаемым грудью, аскорбиновую кислоту следует давать по 30 мг в день, а получающим донорское стерилизованное молоко — не менее 100 мг в день (по 50 мг 2 раза).

Витамины группы В малышам дают с 2-месячного возраста в виде пасты из пекарских дрожжей по одной чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по две чайные ложки в день. Витамины А и D ребенок получает с рыбьим жиром с месячного возраста, начиная с капель (по 5 капель 2—3 раза в день), в течение 10—12 дней доводят до 1—2 чайных ложен в день.

Назначая ребенку рыбий жир, следует помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит деятельность желудочной секреции.

С 1—1,5-месячного возраста ребенку следует давать ягодные, фруктовые и овощные соки, начиная с 1/2 чайной ложки и до 40— 50 мг в день (в 2—3 приема), с 4-месячного возраста — протертое яблоко, начиная с 1/2 чайной ложки до 2 столовых ложек в день.

В 4,5 месяца ребенок может получать 1/2 яичного желтка в день как источник фосфора, кальция, железа, витаминов A, D, B1, B2, PP, а также высококачественного белка и жира. С целью меньшей аллергизации и профилактики вирусных заболеваний желток надо давать в вареном виде.

Прикорм. К 5—6 месяцам жизни у ребенка возрастает возможность переваривания и усвоения новых видов пищи. Грудное молоко уже не удовлетворяет всех его потребностей в питательных веществах, и если своевременно не начать прикармливать, у ребенка может наступить задержка в росте и развитии, нарушение обмена веществ.

Более раннее (с 4 месяцев) введение прикорма можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях, позднее — при острых желудочно-кишечных расстройствах, лихорадочных заболеваниях, сильной жаре.

Вводя прикорм, надо соблюдать следующие основные правила:

прикорм давать перед кормлением грудью, вводить постепенно, начиная с малых количеств, переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому виду; прикорм должен быть гомогенным и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом следует переходить к более густой, а позже и к плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.